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23.制定政策允許機組以疲勞為由請假而無需擔心受罰，這會有效地減少飛行中的疲勞
狀況。
四、原因分析
美國運輸安全委員會確定事故的可能原因是機組在看不清跑道的情況下未實施復
飛。
其他影響因素包括：
（1）機組決定下降到儀表著陸系統決斷高度，而不是航向信標臺（下滑臺不可用）
最低下降高度；
（2）副駕駛在短的污染跑道上接地點過遠，而機組由于疲勞沒有最大限度地使用
反推和剎車；
（3）機長過度疲勞，影響到他有效地計劃并監控進近和著陸的能力；
（4）美國短途航空公司沒有執行允許飛行機組人員以疲勞為由請假而無需擔心受
罰出勤政策。
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五、安全建議
作為事故調查的結果，NTSB 提出以下的建議：
給FAA：
1. 要求聯邦法典第14 卷121、135 和91 部K 分部的營運人在對渦輪噴氣機初始、升級、
轉型訓練和模擬機復訓時（1）當飛機下降到50 英尺以下，同時飛行員目視條件迅
速變差時應復飛；（2）實施這一動作的演練。（A-08-XX）
2. 要求聯邦法典第14 卷121、135 和91 部K 分部的營運人在對渦輪噴氣機初始、升級、
轉型和模擬機復訓時，包含飛行員在污染跑道上完成最高性能著陸的練習。
（A-08-XX）
3. 要求聯邦法典第14 卷121、135 和91 部K 分部的營運人制定政策強調：每個飛行員
都可以發出指令要求復飛，接到指令后要求立即復飛。（A-08-XX）
4. 聯合飛行員協會，美國支線航空協會和航空運輸協會，為聯邦法典第14 卷121、135
和91 部K 分部的營運人制定一項專門的、標準的政策，允許飛行員在缺乏睡眠的情
況下不服從飛行安排或請假休息。（A-08-XX）
5. 安全建議[4]中的疲勞政策一旦制定，要求聯邦法典第14 卷121、135 和91 部K 分
部的營運人采用它并提供給公司機組人員該政策具體的書面條文，包括以疲勞為由
請假所涉行政問題。（A-08-XX）
六、點評
1、關于機組疲勞，隨著全球民航業的迅猛發展，造成民航從業人員工作壓力增大，
由此引起的壓力累積和疲勞問題需要給予更多的重視，所以民航界通過立法限制機組的
執勤時間。但僅僅依靠限制執勤時間是不夠的，中國民航大學的最近一項研究表明，飛
行員執行航班前與休息后的相關測試數據有顯著差異，也就是說，不一定飛行員一段時
間不執勤就不會處在疲勞狀態。盡快制定政策，允許飛行員在自我感覺到疲勞的情況下
不服從飛行安排或請假休息，避免疲勞駕駛，有助于改善航空安全。
2、關于復飛，本次事故類似的關鍵時刻機組人員意見不統一，決策猶豫未能及時
復飛造成的事故很多。2002 年4 月15 日，我國國航Boeing 767-2J6ER 客機（注冊號
4
B-2552）在韓國釜山機場(PUS/RKPK)以北4 公里處撞地墜毀。在航空器撞地發生前5
秒鐘，第一副駕駛建議機長復飛，但機長沒有反應，第一副駕駛本人也沒有實施復飛。
影響飛行員復飛決策的心理因素包括“愛面子”、僥幸心理和急躁情緒等。按照
NTSB 的建議，機組成員中有人認為需要復飛就應該復飛，而不是由機長一個人決策，
這樣能夠有效的減少上述心理問題的影響，在最后進近階段，更好的統一機組成員之間
的思想，更好的實施“該復飛的復飛”。所以，NTSB 的建議也很值得我國民航界借鑒。
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國際航空安全信息交流第九期
起飛性能數據錯誤問題
最新進展跟蹤
中國民航大學民航安全科學研究所
2009 年12 月
目錄
○、引言...................................................1
一、近期兩起事故調查簡述...................................1
1.1 G-OOAN 擦尾事件...................................... 1
1.2 G-OJMC 低速起飛事件.................................. 4
二、問題的研究.............................................9
2.1 法國LAA 的人為因素研究............................... 9
2.2 CAA 強制事件報告系統(MOR)數據....................... 11
三、技術解決方案討論......................................12
3.1 空客的起飛保護功能簡介.............................. 12
3.2 起飛性能監控系統................................... 13
四、小結..................................................15
附錄空客的起飛保護功能..................................16
1 引言................................................. 16
2 可能的錯誤及后果..................................... 16
3 起飛保護功能（TOS）描述.............................. 17
4 結論................................................. 26
起飛性能數據錯誤問題最新進展跟蹤
○、引言
今年6 月我們以阿聯酋酋長國航空公司A340-500 客機在澳大利亞墨爾本國際機場
(YMML)16 號跑道起飛過程中擦尾事故為主線，對起飛性能數據錯誤問題進行了探討。
之后，我們對類似事件的調查和研究工作進行了持續跟蹤，將獲取的相關信息再次匯總，
以理清國際航空界在此問題上的最新進展，供我國民航界參考。
一、近期兩起事故調查簡述
近期，英國AAIB 先后發布了兩起類似事故的調查報告，分別針對2008 年12 月13
日G-OOAN 擦尾事件和2008 年10 月28 日G-OJMC 低速起飛事件，我們將對這兩起事
件
的調查做簡要介紹。此外，澳大利亞AAIB 也發布了更新的酋長國航空公司A340-500
擦尾事故中期調查報告，事故的主要內容不再重復，事故調查涉及的更新信息在后續章
節中融合。
1.1 G-OOAN 擦尾事件
1.1.1 概要
2008 年12 月13 日，一架英國波音767-39H 客機（注冊號G-OOAN）執行從英國曼
徹斯特飛往牙買加蒙特哥灣的定期客運航班，起飛過程中機長不負責操縱飛機，他感覺
飛機加速遲緩，可能實際重量比計算的重量要重，所以喊話V1 時延遲了10 到15 節。
　
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