曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

事故發生不一致的影響的精確辨識，所以某些觀點還保持在假定層面。
a) 這個不完整的放行許可是由巴西利亞管制中心圣保羅管制區的助理管制員和圣
何塞空域管制分隊（DTCEA-SJ）的地面管制員傳達的。
這里存在與程序的偏離，一個巴西利亞管制中心起草的，由圣何塞空域管制分隊
（DTCEA-SJ）分發的，作為日常練習的關于放行許可傳輸的非正式程序模版代替了法
定的模版。接收和傳輸不完整的放行信息被錯誤的采納為正常的例行實踐，理性地講，
在DTCEA-SJ 區域內，這種對于傳達給N600XL 機組的不完整的放行信息有利于飛行
員理解，他們在去馬瑙斯的整個路線上都必須保持FL 370。
b) 在協調和移交N600XL 時，第五六扇區的管制員沒有向第七八九扇區的第一個
接手該飛機的管制員提供足夠的信息。
第五六扇區的管制員傳達的不完整信息表明他們對于處在自己扇區的N600XL 缺
乏足夠的情景意識。他可能會考慮，針對這架飛機他們優先要做的是盡早把它移交給下
一個扇區，因為自己的扇區流量已經在增加（9 架飛機），雖然這個流量還沒有達到該
扇區的上限。
c) 第七八九扇區的第一個接手該飛機的管制員沒有無線電聯系N600XL 機組要求
他們改變高度并改變到相應扇區的頻率。沒有意識到N600XL 失去模式C，以為
N600XL 飛行在FL360，沒有執行在RVSM 空域應答機失效程序。為了應付差事，忽
略提示信息而向后傳達錯誤信息。
關于N600XL 在第五扇區的重要信息沒有傳遞給第七八九扇區第一個接手的管制
員，造成了該管制員關于該飛機以及該機需要更改飛行高度層和頻率的情景意識的降
低。
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第七八九扇區第一個接手的管制員試圖讓該機改變頻率行動的失敗，使得該機脫離
125.05 MHz 頻率的覆蓋，導致該機不可能收到通信。在該機沒有在巴西利亞改變垂直
高度層的情況下，第七八九扇區第一個接手的管制員允許該機錯誤的高度層加入UZ6
航路。
雖然系統出現了N600XL 可能沒有應答信號的提示，但這沒有引起管制員關于該機
需要改變高度層的注意。N600XL 丟失模式C 后缺乏行動使得該機繼續保持在錯誤的高
度上飛行。
當他把該機在FL360 高度層的信息傳遞給第七八九扇區的第二個接手管制員時，
管制員插入了自己的錯誤判斷，由于缺乏應答機高度信息以及沒有及時通知該機改變頻
率而無法與之通信，使得這個錯誤非常難以被發現。由于錯誤的判斷N600XL 飛行在該
航段計劃的FL360 高度，第一個接手的管制員忽視了雷達屏幕顯示的錯誤信息“3D”
可能存在的風險，該管制員也沒有向區域監察員訴求幫助。
當第七八九扇區的第二個管制員來接班時，第一個管制員受缺乏信息和傳遞來的錯
誤信息影響，以錯誤的態度評估了當前的態勢，導致潛在的風險。
d) 第七八九扇區的第二個管制員沒有執行在RVSM 空域失去應答信號和失去雷
達聯系時的程序，由于通信中斷，也沒有與助理管制員聯系。
沒有執行失去應答信號和雷達聯系以及通信失敗情況下規定的程序，第七八九扇區
的第二個管制員允許N600XL 在UZ6 航路維持錯誤的飛行高度(FL370)。
由于缺乏與助理管制員的通信，使得在沒有提及N600XL 在巴西利亞管制中心出現
的雷達信號和通信困難的情況下，將信息不完整的N600XL 草率的移交給亞馬遜管制中
心。
這種態度和存在風險的錯誤評估可能是來自管制員關于N600XL 在FL360 高度層
的錯誤估計，這種態度影響了他的行為，使他沒有向區域監察員求助，也沒有提醒他的
助理管制員向亞馬遜管制中心咨詢N600XL 的相關信息。
e) 管制員們和監察員們之間缺乏通信：缺乏信息和/或第五六扇區管制員和第七八
九扇區的第一第二接手管制員以及助理管制員之間在執行N600XL 扇區之間協調和交
接過程中，前后班交接過程中以及與管制中心之間通信過程中傳輸不正確的信息，而
且管制員和監察員之間缺乏通信。
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發現了與程序規定用語有偏差，這次事故中涉及了不同管制活動和管制單位，這些
偏差造成了管制員對N600XL 飛行負責的情景意識降低。
在調度N600XL 過程中管制員沒有就發生的問題咨詢監察員，這也是造成決策不足
的一個方面，雖然這是單獨發生的并且是個體行為，但也反映出團隊資源之間缺乏協調。
f) 巴西利亞空管中心監察員：對于調度N600XL 的過程缺乏介入
由于缺乏監察員的介入，使得關于N600XL 的決策做出和采取行動時各自為政，對
于管制員們沒有監督、咨詢和指導。
在巴西利亞管制中心的操作模版上列出的區域監察員職責如下，“監督管制員們在
他/她所在扇區提供空中交通服務職責的情況，糾正錯誤、冗余和不規范或不充分的空
中交通服務程序”。
因此，由于監察員沒有介入此事，通過更多的人參與，認識到與N600XL 重新建立
雷達聯系和無線電聯絡必要性的機會失去了，雖然除此之外還有其他程序。
由于相關當事人拒絕接受面談，不能確定哪些方面造成監察員沒有介入此事。
g) 亞馬遜管制中心馬瑙斯分中心的管制員在移交PR-GTD 和接手N600XL 過程中
與程序有偏差。
他錯誤地證實N600XL 的通行情況，而沒有執行雷達聯絡失敗后應執行的程序。
該管制員沒有意識到N600XL 管制條件的危急，也沒有感覺當前情況有什么不合
適，這表現為差的情景意識。這可能是受巴西利亞管制區關于N600XL 在FL360 飛行
的信息，而沒有被告知該機已經長時間沒有雷達信號的影響。由此，兩架飛機被允許在
同一航路、同一個高度相向飛行。
第四空中防御和空中交通服務綜合中心(CINDACTA IV)的人手不足，妨礙了管制員
保持在知識更新、班組資源管理以及英語課程方面的持續訓練。
調查組發現每年的理論評估沒有能夠幫助發現和分析管制員能力上的缺陷，因此對
于確定培訓需求缺乏幫助。
由于缺乏相關的指令記錄和技術限制，很難重新描述相關管制員的操作概要。
最后需要重點指出的是，人手不足妨礙了輪班制運行，以及上文提到的指導行為。
　
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