曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

故根源的詳細分析和有價值的安全建議。同樣地，一些航空組織也有技術專家和
團體，在國家允許范圍內主動進行類似高質量內部安全事件調查；其它的公司也
應該力爭培養這種能力。此外，也應該邀請包括勞工組織在內的其它團體參與調
查活動。
在不健全的安全文化下，正式和非正式的調查活動不能公開公正的進行，相
反，欺騙、掩飾和互相推卸責任是它的主要特點。在這種狀態下存在兩類悲劇—
—第一類就是事故本身給無辜的人帶來的傷害和死亡；第二類悲劇更為嚴重，就
是失去找出事故根源并制定安全救生建議和以后的事故預防策略的機會。
內部安全調查是需要經常進行的，分析要針對沒有發生的或組織本質的缺
陷，不應該只把責備和懲罰作為調查的終點，而應該識別其中的問題。不管調查
活動是由政府還是由組織進行，事實就是事實，直到查明真相以后調查才算結束。
責備和懲罰
2006 年6 月澳大利亞運輸委員會（ATSB）題為《評估制度的適應力：一個
對航空公司安全經理的有用指南》的報告闡述了James Reason 關于責備的概念：
懲罰性政策是基于區分可接受的和不可接受行為達成共識（即談判）的基礎上的。
這就要讓全體員工認識到一小部分不安全行為確實是由魯莽造成的，應該受到制
裁，但是大部分不安全行為是不應該受到懲罰的。決定是否受到責備并不在于行
為本身是失誤還是違章，而在于這種行為內含的本質問題。這種行為是故意的、
沒有根據的冒險或者一連串的行為可能避免失誤？如果是這樣，那么這種行為不
管是失誤還是違章都應該受到責罰12。
一個有效的航空公司安全部門，在默認狀態下，它的領導被視為企業安全文
化的創造者和堅定的捍衛者。安全部門必須主動地以公正公開、負責的方式進行
調查，給事件涉及人員提供一個很好的交代，讓他們提供相關細節后感到放心。
員工的信任感隨著對安全部門員工的高層次專業技術的認可而不斷加強。然而在
以技術為導向的航空公司，專業人員一般不愿意接受改正，如果這些改正建議是
由他們尊重的人傳達的，不愿意程度就會降低。
除了少數例外，航空公司責備與懲罰的概念是簡單化的、達不到預期目標的。
責備人為地、草率地限制了調查程序，最終的懲罰聲明在很大程度上更像是調查
終止行為。當責備、懲罰和報復的恐懼從調查活動中消除后，信息溝通就會很容
易進行。
商業利益
風險管理和強大的安全文化與航空公司的商業利益是一致的。乘客已經日益
受到諸如機場擁擠，繁雜的安全檢查程序，飛行中的不愉快事件和不時發生的航
班延誤和取消的困擾。奇怪的是，這些因素中的任何一個單獨發生都沒有造成任
何明顯的總體需求水平的下降。盡管如此，對于那些飛行安全要求較高的國家和
承運人來說，需求水平有很大差異。乘客能容忍很多事情，但是他們不能容忍一
個航空公司或一世界的特定區域不安全的感覺。
航空業人士認為靠降低公司的安全投入來增加他們的長遠商業利益是很可
悲的做法。分析表明，在發生事故征候和事故期間，其它因素保持不變的情況下，
12Wood, Dannatt, Marshall 《評估制度的適應性：一個對航空公司安全經理的有用指南》，
ATSB 調查與分析報告B2004/0240，2006 年6 月
航空公司市場資本處于低迷時期。當安全感提高以后，航空公司的財政狀況就會
明顯好轉。
更進一步分析，生產與防護和金錢與安全13 的爭論在這個故事中變得有些清
晰了：在發現了一個新的中轉行李后，一架雙通道飛機的國際航班推遲起飛。一
個行李處理人員錯誤地出于好意，立刻跳上拖車，飛快的開車穿過停機坪駛向飛
機。因為違反了既定的停機坪程序，他開車全速開向飛機的貨艙門。那天下雨，
停機坪的路是濕的，他不能把車停下來，撞上了飛機，導致飛機四天不能正常使
用。這個司機傷勢恢復后才回到工作崗位。
在事故和事故征候水平以下的事件也伴隨著高成本。例如，由于缺少一個有
效的駕駛艙窗戶監視程序，導致加熱器的電弧擊碎了駕駛艙窗戶，其后果是：航
班被取消，飛機放油，乘客也被重新安置，餐食也被卸載丟棄，機組人員被重新
排班，航空公司向貨運客戶支付了賠款。
在第一個例子中，如果航空公司制定了安全文化規定，不管任何情況，停機
坪員工必須嚴格遵守機場駕駛規章，保證他們的車輛在離飛機不少于10 英尺處
完全停止，這樣飛機地面損壞和員工傷害就不會發生，這無疑給公司節省大筆資
金。如果把老化的擋風玻璃電弧差異看作是一個征兆，而不僅僅是問題的根源，
并在航班取消之前制定一個更全面的監察程序，可能再次節省了大量金錢。
領導者
很難引用一個例子來說明，一個擁有強大安全文化的航空公司會缺少同樣強
大和堅定的領導人。公司高層領導的影響是不可低估的。不管公司是否存在安全
政策、基礎設施和SOPS，只要安全文化不被公司高層領導明確支持，所有其它
的安全管理工具都是無效的。
安全主管同樣是非常重要的職位，因為他或她必須把公司領導的想法變成現
實。一個強大的安全文化應與公司各辦事處的需求相呼應，但是當面臨處理公司
長期以來做法和短期商業利益問題時，還是與各運行部門主管一起努力的安全主
管在最終起作用。
公司安全文化的領導者不必非得有一個頭銜或辦公室。通常每個員工組都有
一名非正式的指派人員負責指導和支持工作。這些非正式的領導在工作場所制定
13 同上
同樣的標準，這些標準可能與公司既定的政策和程序一致或矛盾，不管標準一致
與否，結果都能很容易發現各自工作組的安全績效。
結論
我們應該記住：國家、組織和專業文化群體沒有預定的安全優勢和缺陷；安
全文化的重要因素可以優化其安全績效，必須存在；調查與分析必須本著公正公
開的原則進行；指責和懲罰對于確保持續安全沒有任何價值；組織在提高自身商
業利益的同時也要重視安全；強大的領導層是維持安全文化的關鍵要素。
　
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