曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
點(diǎn)的西北約20 公里)機(jī)上154 名乘客和機(jī)組成員全部遇難。
發(fā)生相撞后，N600XL 機(jī)組又9 次呼叫巴西利亞空中交通管制部門。相撞發(fā)生后的
第3 分鐘(16：59：54)，馬瑙斯空中交通管制部門重新恢復(fù)了與公務(wù)機(jī)的雷達(dá)聯(lián)絡(luò)，二
次雷達(dá)又開始顯示N600XL 的識(shí)別符號(hào)。但仍未能與N600XL 機(jī)組建立起直接通訊。而且，
N600XL 機(jī)組試圖通過空中運(yùn)行的呼號(hào)為“Polar 71”的飛機(jī)與馬瑙斯空中交通管制部
門建立聯(lián)絡(luò)的努力也失敗了。N600XL 機(jī)組試圖獲得引導(dǎo)到卡欣布空軍基地進(jìn)行緊急著
陸，與此同時(shí)馬瑙斯空中交通管制部門也收到了N600XL 通過二次雷達(dá)發(fā)出的“7700”
的緊急告警信號(hào)，盡管空中交通管制部門管制員多次呼叫N600XL，但一直未能建立起
雙向通訊聯(lián)絡(luò)。在17：13：16 時(shí)，空中運(yùn)行的“Polar 71”飛機(jī)機(jī)組取得了與馬瑙斯
空中交通管制部門的聯(lián)系，并向管制員轉(zhuǎn)告了N600XL 發(fā)布的預(yù)警信息。N600XL 安全
地在卡欣布空軍基地著陸。整個(gè)事故及緊急著陸過程中，機(jī)上人員無(wú)傷亡發(fā)生。
三、事故調(diào)查結(jié)論
巴西航空事故調(diào)查與預(yù)防中心（CENIPA）是巴西負(fù)責(zé)航空事故調(diào)查的機(jī)構(gòu)，主持
2
這次事故調(diào)查。美國(guó)NTSB 作為N600XL 的航空器注冊(cè)國(guó)和波音737 航空器制造國(guó)的以
及兩機(jī)電子設(shè)備制造商Honeywell 的代表參與本次事故調(diào)查。
經(jīng)過兩年多的努力，CENIPA 于2008 年12 月發(fā)布了該事故的最終調(diào)查報(bào)告，長(zhǎng)達(dá)
266 頁(yè)。NTSB 對(duì)該報(bào)告嚴(yán)重爭(zhēng)議，作為該報(bào)告的附件，發(fā)表了自己的結(jié)論。
CENIPA 的原始報(bào)告可以在
http://www.cenipa.aer.mil.br/relatorios/Midair%20Collision%20Final%20Report%20(Englis
h%20version).pdf 下載，NTSB 的版本可以在
http://www.ntsb.gov/Aviation/Brazil-CENIPA/Midair_Collision_Final_Report_1907_(Englis
h_version)[1]_Redacted.pdf 下載。
在這個(gè)報(bào)告發(fā)布前一天，設(shè)在馬托格羅索的聯(lián)邦法院駁回了所有針對(duì)N600XL 機(jī)組
關(guān)于疏于應(yīng)急程序和通信中斷的指控，但是關(guān)于危及航空運(yùn)輸安全的指控仍在審理中。
CENIPA 在報(bào)告中強(qiáng)烈指責(zé)N600XL 機(jī)組，說他們沒有恰當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備這次飛行，缺乏
關(guān)于該型飛機(jī)的相關(guān)知識(shí)，這嚴(yán)重降低了他們的情景意識(shí)。CENIPA 還說，N600XL 的
應(yīng)答機(jī)被關(guān)閉了，可以排除任何技術(shù)故障，不過他們也說，沒有證據(jù)表明應(yīng)答機(jī)是故意
關(guān)閉的。該報(bào)告也指責(zé)了空中交通管制，說管制員沒有遵循通信失效和/或沒有應(yīng)答信
號(hào)時(shí)的程序。但該報(bào)告沒有明確指責(zé)兩架飛機(jī)被獲準(zhǔn)在同一航路同一高度相向飛行，維
持N600XL 飛錯(cuò)高度層這一觀點(diǎn)（雖然該報(bào)告確認(rèn)N600XL 機(jī)組被獲準(zhǔn)在FL370 飛行）。
NTSB 強(qiáng)烈反對(duì)CENIPA 的觀點(diǎn)，指責(zé)兩架飛機(jī)被獲準(zhǔn)在同一航路同一高度相向飛
行。當(dāng)然NTSB 也承認(rèn)，N600XL 的應(yīng)答機(jī)非常可能是無(wú)意識(shí)地被關(guān)閉了，這和N600XL
與管制員之間缺乏通訊一樣是事故的重要影響因素。
NTSB 繼續(xù)在關(guān)于這一事故調(diào)查的信函中寫道，N600XL 沒有違反任何規(guī)則，對(duì)此
CENIPA 沒有提出異議。
由于巴西航空事故調(diào)查與預(yù)防中心是巴西空軍（FAB）的一個(gè)部門，而巴西空軍負(fù)
責(zé)提供巴西境內(nèi)的空中交通服務(wù)，所以N600XL 機(jī)組認(rèn)為，他們的報(bào)告傾向于巴西空管
部門，有違公正。
根據(jù)國(guó)際航空規(guī)則，空管單位對(duì)確保飛機(jī)之間保持儀表飛行間隔負(fù)完全責(zé)任，這一
點(diǎn)即使沒有諸如雷達(dá)、應(yīng)答機(jī)那樣的任何技術(shù)設(shè)備也要保證（例如程序管制），在某架
飛機(jī)通訊失敗/沒有通訊的情況下也要確保間隔。
3
應(yīng)答機(jī)和TCAS 一樣作為附加的技術(shù)設(shè)備，是在儀表飛行規(guī)則存在很久以后才出現(xiàn)
的。TCAS 的意義在于人失誤后提供另一種安全保護(hù)，失誤的可能是空管人員也可能是
飛行員，也可能是兩個(gè)都有失誤。但TCAS 決不試圖也沒有能力象空中交通管制那樣提
供間隔甚至替代空中交通管制。
CENIPA 表示PR-GTD 機(jī)組和戈?duì)柡娇展?37 的運(yùn)營(yíng)沒有任何問題。
CENIPA 的主要結(jié)論
N600XL 方面
與N600XL 機(jī)組相關(guān)的，如下主觀不足被確認(rèn)。
針對(duì)本次飛行缺乏足夠的計(jì)劃，缺乏駕駛該機(jī)型的相關(guān)知識(shí)，出發(fā)前沒做簡(jiǎn)報(bào)，非
故意的改變了應(yīng)答機(jī)設(shè)置，注意力不分主次，沒有覺察到應(yīng)答機(jī)已不再發(fā)送信號(hào)，與空
管單位通信出現(xiàn)問題時(shí)認(rèn)知遲鈍，沒有執(zhí)行通信失效時(shí)的程序。
飛行員較差的飛行中情景意識(shí)是這次事故發(fā)生相關(guān)因素。從這次飛行的準(zhǔn)備階段開
始，飛行員就認(rèn)為這只是“例行公事”，這種態(tài)度貫穿了機(jī)組執(zhí)行此次飛行任務(wù)的其他
階段，和其他因素一起，使得原本比較差的情景意識(shí)水平進(jìn)一步降低。
對(duì)于本次飛行沒有進(jìn)行足夠詳盡的飛行前準(zhǔn)備，這一點(diǎn)是受該公司習(xí)慣性程序的影
響，這些對(duì)于建立一個(gè)指導(dǎo)本次飛行的心智模型形成負(fù)面影響。
匆忙的出發(fā)和來(lái)自乘客的壓力，妨礙了飛行計(jì)劃過程中的知識(shí)準(zhǔn)備，對(duì)飛行前和出
發(fā)過程中的一系列行為造成了消極影響。
機(jī)組的動(dòng)態(tài)行為表現(xiàn)出如下特點(diǎn)，缺乏任務(wù)分工，對(duì)飛行缺乏足夠的監(jiān)視，不正規(guī)。
這些是由于缺乏載重平衡計(jì)算知識(shí)，以及明顯缺乏操作該機(jī)型的經(jīng)驗(yàn)造成的。
而且，缺乏該公司制定的針對(duì)該機(jī)型的供飛行員使用的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。
在這樣的情況下，無(wú)意中關(guān)閉應(yīng)答機(jī)的情況發(fā)生了，這很可能是飛行員不了解該機(jī)
型和該機(jī)的電子設(shè)備的結(jié)果。機(jī)組沒有意識(shí)到應(yīng)答機(jī)的關(guān)閉，由于缺乏情景意識(shí)，機(jī)組
沒有意識(shí)到已經(jīng)達(dá)到TCAS 預(yù)警條件，同樣由于缺乏情景意識(shí)，使得機(jī)組也沒有意識(shí)到
他們與ATC 的通信出了問題。雖然他們保持在最后一次管制員許可的高度飛行，但他
們?cè)诮粋�(gè)小時(shí)的時(shí)間里在該方向上飛行在一個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)的高度，而且沒有向ATC 進(jìn)行
4
過確認(rèn)。
飛行員表現(xiàn)出來(lái)的能力不足與組織決策和飛行實(shí)施程序有直接關(guān)系：選派不適當(dāng)?shù)?br />
飛行員，針對(duì)本次飛行任務(wù)沒進(jìn)行足夠的訓(xùn)練，針對(duì)本次飛行計(jì)劃中的航路程序機(jī)組沒
有完全參與。
巴西空管方面
需要重點(diǎn)指出的是，由于事故涉及的巴西管制員拒絕接受面談，隱藏了個(gè)體因素對(duì)
中國(guó)航空網(wǎng) m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：
民航安全資料1(113)
