曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

管制員和飛行員之間的通話就需要良好的雙向交流。
1977 年3 月27 日，在西班牙加納利群島中Tenerife 島上的Los Rodeos 機場，
荷蘭皇家航空公司（KLM）和泛美航空的兩架波音747 在跑道上相撞，調查發現通
信失誤是造成事故的原因之一。事故發生時，能見度很差，管制塔臺和兩架飛機
都不能建立目視聯系。荷蘭皇家航空747 機長在沒有ATC 許可的情況下開始起飛，
而泛美航空的飛機正占用跑道進行著陸后滑出。事故造成583 人遇難，為航空史
之最。
當KLM 的機長在執行起飛滑跑時，副駕駛向塔臺報告說“We are now at
take-off”，他表達的意思是當時他們已經在起飛。但是，管制員理解為“我們
正在起飛的位置上”，于是他向KLM 回復：“好，待命起飛，我將呼叫你”。與
此同時，泛美航空的飛機向ATC 報告他們的位置說“我們還在跑道上滑行”。KLM
飛機上的機械師試圖確認一下泛美的飛機是否已經完全滑出了跑道，但是機長以
斷然的語氣回答說“是（已經滑出了）”。
1990 年1 月25 日，在美國紐約的Cove Neck 機場，一架哥倫比亞航空公司的飛
機由于燃油不足造成了73 人遇難，81 人受傷的事故。調查表明通信失誤是這次事
故的促成因素。ATC 希望推遲落地，要求該飛機報告剩余油量，但是副駕駛回復
說“我想我們需要優先權”。副駕駛認為“優先權（priority）”就可以表達“緊
急（emergency）”的意思，因此沒有按照機長的要求宣布緊急情況。
在KAIRS 收集到的不安全事件報告中，也可以找到飛行員和管制員通信失誤
的例子。下面是關于幾分鐘前發出的起飛許可指令的一段描述。“……起飛后遵
照SID，我們被告知轉換頻率。在那個頻率，ATC 指示讓我們在復誦后執行起飛以
便在25 號跑道等待，我們澄清說我們已經獲得了25 號跑道起飛的許可，復誦和我
們所聽到的是一樣的。頻率被轉換到另一波段……”
飛行員做出判斷與決策的過程很容易被不完整的信息或時間限制所干擾
（Suae Park，2004 年航空安全研討會）。換句話說，信息不充分會給快速決斷
帶來壓力，從而引起錯誤。
Tenerife 事故就是一個由于航空人員的思想壓力過大引發難以料想結果的
例子，事故中KLM 客機在沒有許可的情況下起飛，ATC 忽略了泛美客機的位置報告，
機長給了機械師“是”的確認回復。
由于ATC 誤解造成的高度偏離
飛機從AAA 機場起飛，準備降落在BBB 機場，由于進近不穩定而復飛。5000
英尺高度由ATC 引導通過第三邊，最終飛機獲準正切第三邊2-3 海里做18R 跑道目
視進近。
當機組目視進近穿過4500 英尺時，ATC 想確認穿越高度，于是問“你們的高
度是多少？（what is your altitude）”，機組回答：“正向3000 英尺下降
（descending for 3000ft）”，3000 英尺是開始進近的高度。ATC 又指示到“保
持在4000 英尺”，但是機組還是下降到了3000 英尺，并從ATC 處獲得了“目視進
近18R 跑道”的許可。機組最終完成了正常著陸，ATC 隨后并沒有就高度偏離發
表看法。
第二天，在操作講解后，FAA 監察員建議就此次飛行進行討論。接下來經過
聽語音記錄和討論發現，飛行員和管制員在這次誤解中都有一定的責任。管制員
沒有使用標準ATC 用語，而飛行員也沒有確認這條含糊有歧義的指令。FAA 監察
員并沒有采取懲罰措施，只是建議ATC 應該使用標準用語。
這是一起由于使用非標準用語引起的事件。尤其是在國外機場，任何不清楚
的指令都應該確認。
類似報告3：
未經ATC 許可的推出
來自：KAIRS 安全公告GYRO 第74 期
乘客登機后，正在等待ATC 的推出許可，這時機長離開駕駛艙去了洗手間。
回來后，副駕駛告知機長說ATC 已經發出了推出許可。推出后，機長向地面管制
請求滑行指令，結果發現ATC 并沒有給他們發出推出許可。
副駕駛和ATC 之間的誤解可能是由于副駕駛誤把別人的呼號當成自己的或者
ATC 發錯了呼號。其實如果機長在飛機推出之前再和ATC 確認一下的話，那么這個
差錯完全就可以避免。
機長和副駕駛都應該清楚地、明確地、準確地理解ATC 指令。操作前如果存
在任何不清楚的地方，應該及時向ATC 求證。
類似報告4：
混淆了ATC 許可
來自：KAIRS 安全公告GYRO 第74 期
ZBAA 塔臺允許飛機起飛，指示保持120 并爬升至1200 米。和離港管制聯系
后，離港管制允許飛機右轉，然后直飛WF 并爬升至5200 米。在爬升過程中，機
長復誦指令以確認。當駕駛艙機組再次確認高度時，離港管制發出指令說：“有
相對，請保持在1200 米。”
為了響應這個高度限制，駕駛艙機組立即斷開自動駕駛并開始下降，但是先
前的爬升指令已經讓飛機高出了限制高度大約160 米。
在降到1200 米高度后，機組被詢問為什么沒有遵守ATC 指令。機組詳細解釋
了為什么會混淆ATC 的高度限制指令。得到“明白”的回復后，通話頻率開始轉
換至北京ACC。
駕駛艙機組必須通過積極核查來排除自己對ATC 指令的任何疑惑。同時，ATC
也要及時確認或修正先前發出的高度指令。
自愿報告系統報告
SCASS 信息簡報第13 期
新年寄語
中國航空安全自愿報告系統（簡稱SCASS）自2004 年9 月啟動到2007 年底，
已成功運行三年零三個月。三年多來，SCASS 在完善、宣傳、推廣系統自身的同
時，亦以在中國民航宣傳、推廣自愿報告理念，以促進良好安全文化氛圍建設、
服務民航為宗旨，在促進自愿報告信息共享與傳播的同時，對促進民航企業和系
統的安全文化建設也起到的了良好的促進和推動作用。
過去的一年中，在局方、各民航企事業單位、民航各行業專家和廣大從業人
員的關心、支持和共同努力下，SCASS 取得了較大的進步，保持著良好的發展勢
　
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