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FAAO JO 7610.4 第7 章處理——劫持/懷疑劫持飛機報告程序處理該航班。
管制員和監管員在事故后采訪中表示對于管制員來說航空承運人的飛機失
去無線電聯系并非不尋常的事,在(管制員)值班的8 小時中有時會出現數次。
盡管如此,這些訪談表明無線電失去聯系往往持續時間短并且很快又重新建立聯
系。這有可能導致管制員自負而與NWA188 航班失去聯系后短時間內管制員不通
報管制主任。在這次事件中,飛機失去聯系超過1 小時,管制員沒有快速通報主
任導致沒能及時完成“通信失效程序”中要求采取的必要行動和發出的通知。
關于這次事件NTSB 得出以下結論:
由于被干擾,副駕駛理解了指令但沒有完成指定頻率的轉換,這可能發生在
機長離開駕駛艙并且乘務員在駕駛艙的這段時間里。沒有完成頻率轉換,聯
系管制部門和保持通訊暢通,這是違反聯邦航空條例和公司程序的,而且飛
行機組沒有注意到這點,因為他們被談話分散了注意力,在這個過程中,他
們動用了個人電腦,注意力集中在與操作無關的事情上。
飛行員談話和使用個人電腦導致減少了監控活動,失去了情景意識,缺乏時
間感。多個可見的線索,包括ACARS 報文和飛行進程警告呈現給機組,但是
機組沒有注意到其中任何一個。
空管人員沒有按照程序確保NWA188 在正確的頻率上,延誤判明NWA188 失去
聯系。
當自動信息傳遞代替了紙質飛行進程單后,沒有全國性的標準程序以非文字
的形式記錄和證實在管制員之間傳遞的管制信息。
空中交通管理部門沒有按照FAA 規定在飛機失去聯系后及時完成需要的通
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告。
國家運輸安全委員會認定事件可能的起因如下:
機組被談話和與飛行操縱無關的活動分散注意力后沒有監視飛機,無線電
和儀表以及飛行進程。
國家運輸安全委員會向美國聯邦航空局發出兩條安全建議:
在目前還沒有相應程序的管制機構建立并實施標準程序來存檔和共享管制
信息。例如:頻率的轉換,與飛行員建立聯系,確認收到天氣信息。這些程序
至少應該為交流的管制信息提供視覺的交流,方法可以是對紙質飛行進程單進
行標注或傳遞。FAA 7110.65 號令——“空中交通管制”對紙質飛行進程單有描
述。(A-10-42)
要求空中交通管制員使用標準的通話用語,例如:“on guard(這是緊急頻
率)”,從而在口頭上確認在緊急頻率上傳遞緊急情況。(A-10-43)
NTSB 事故調查報告地址:
http://www.ntsb.gov/ntsb/brief.asp?ev_id=20091022X00120&key=1
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事件調查:VLM 航空公司一架Fokker 50 在馬恩島偏出跑
道
2009 年1 月15 日,一架VLM 航空公司Fokker 50 飛機(注冊號OO-VLF)搭載
20 名乘客和4 名機組人員,執行從倫敦市到馬恩島(英國)的VG-662 航班,飛機
在強風條件下準備在馬恩島的羅納德威機場降落,這時陣風襲擊造成飛機偏離跑
道。飛機左側主起落架和前起落架陷入軟土地面后停了下來,沒有人員傷亡,飛
機也沒有受損,乘客在跑道上正常離機。該機場的跑道不得不關閉,直至飛機被
拖離跑道。
圖1:停在跑道外的OO-VLF
英國航空事故調查局(AAIB)發布它們的公告報道顯示,機組人員已經進行
了羅納德威26 號跑道ILS 進近的準備,當時地面風向為180 度、風速24 節,濕
跑道。機長決定以約20 度航偏角(航向245 度,而跑道方向為265 度)手動進
近飛行。在離地高度50 英尺時,他開始將方向舵右偏并啟動左側副翼以減小偏
航角,以253 度航向著陸。盡管機長使用右滿舵,飛機還是反彈,二次降落,并
開始向左偏轉。這位機長認為他已選擇發動機地面慢車并啟用機輪剎車。飛機繼
續向跑道的左側邊緣偏離,飛機離開跑道邊緣之前機長使用了最大的反推力。飛
機停下,其左側主起落架和前起落架停在軟地基上。機長命令客艙乘務員確認機
上所有人員的安全并完好無損,然后試圖想讓飛機滑回到鋪設的跑道上,但這時
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左側主起落架卻不動了。塔臺已注意到飛機陷入困境,并實施緊急服務。緊急服
務建議,該飛機可能會越陷越深,接下來最好的方式是關閉飛機,機長接受了這
個建議,乘客通過右側后機門下機到達跑道。
機場自動天氣觀測系統記錄,在著陸時風向170 度,風速25 節。最大陣風,
事故前10 分鐘內為34 節,事故發生后10 分鐘為37 節。
AAIB 發現飛機沒有故障,并沒有記錄故障信息。
跑道已被重新鋪設而且摩擦測試已證實該跑道提供的摩擦值遠遠超出要求。
另一個摩擦測試是在事發當天做的,并證實跑道的表現優于要求。
在跑道表面上沒有找到飛機重剎車或防滑操作的證據,跑道表面沒有發現異
常。
飛行數據記錄顯示,該飛機以253 度航向著陸,空速91 海里,降落后2 秒,
發動機扭矩和螺旋槳轉速增加表明發動機逆向選擇。分析證實,數據記錄與發動
機在最大反向推力時一致。
以77 節的空速著陸5 秒后,機長將操縱交給副駕駛,并得到了確認,副翼
返回到左偏轉前向右偏轉,方向舵維持右滿舵偏轉。
著陸15 秒后,飛機離開跑道的鋪設表面,6 秒鐘后飛機停下,飛機離開鋪
筑道面時的地速無法確定。
左側發動機接著加速,但飛機還是沒有移動。扭矩得到進一步提高,同時右
側發動機也開始加速,造成飛機進一步左轉,航向從258 度轉到230 度左右。著
陸4 分鐘后,兩個發動機都被關閉。
AAIB 分析,在強側風情況下,機身改變了流向下風位置的螺旋槳的氣流,
這造成兩個發動機產生的扭曲存在差異。
制造商的飛機使用手冊(AOM)建議,在剎車效應好的情況下,跑道上容許
最高側風分量為33 節。AOM 進一步闡述道,當反推啟動時,方向舵控制方向的
效率就會變差。
在著陸期間,當方向舵處于右滿舵時,似乎起到了效果,并且可以應對側風。
當時,飛行數據記錄儀顯示,螺旋槳選為反向并且發動機加速以產生最大反推力。
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民航安全資料1(145)