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機訓練沒有包含參考速度開關調至“增加”位置的應用。因此,訓練沒有使飛行機組做
好準備識別出由于參考速度開關被調至“增加”位置處而造成的抖桿器提前激活。第二,
模擬機訓練作為一項事先計劃好的熟練機動動作(飛行員在訓練前就明白要執行的是接
近失速機動),而不是帶著驚訝因素的機動。然而,完全失速是一種非計劃的緊急狀況,
這種情況下必須壓低飛機機頭來減小機翼迎角。第三,模擬機訓練是飛行員手動駕駛的。
在該事故飛行時,自動駕駛儀一直接通,直到抖桿器觸發,自動駕駛儀自動斷開。雖然
完成失速改出機動時需要斷開自動駕駛儀,但是機長(和副駕駛)訓練時沒有過隨著失
速警告激發飛機突然從自動轉變到手動駕駛這樣的經歷。
NTSB 調查了其他因飛行員在試著改出失速時使用不恰當的使機頭升起的俯仰操縱
而導致的事故。例如,2004 年10 月14 日,一架頂峰航空公司龐巴迪CRJ-200 型飛機
執行3701 航班,進行調機飛行時在41,000 英尺高度上失速。飛行數據記錄器(FDR)
數據顯示抖桿器第一次觸發后該飛行機組向后拉了駕駛桿,并且在后來自動推桿器3
次觸發時,飛行員不斷地增加向后拉的幅度。
還有,1996 年12 月22 日,一架空中快遞公司DC-8-63 型飛機在改裝后功能性評
估飛行時墜毀在弗吉尼亞州納羅斯。飛行機組沒能利用積極的把機頭朝下的控制輸入來
應對在14,000 英尺高度上的失速(在那次飛行時失速保護系統不工作)。飛機失速后,
機組利用動力試圖改出但是沒有實施把機頭朝下的操縱輸入。
另一起這樣的事故發生在2005 年8 月16 日,一架西加勒比航空公司MC-82 型飛機
執行708 航班,在委內瑞拉馬奇奎斯附近失事。飛行數據記錄器數據顯示當飛機從31,
000 英尺下降時水平尾翼處于完全使機頭上仰的位置。座艙通話記錄器(CVR)記錄下
了音響警告“失速、失速”,以及碰撞前1 分46 秒連續的抖桿器抖桿聲音。
由于發生了多起飛行機組沒有使用恰當的改出程序而造成的事故,NTSB 一直提倡
對飛行機組進行失速后飛行范圍的訓練。例如,在日期標注為2009 年5 月7 日的一封
信函中,NTSB 就“機組成員和簽派員的資歷、雇傭和使用”的建議規則制定通告(NPRM)
發表了評論,這則通告計劃修改飛行和客艙機組成員以及簽派員的訓練計劃規章。NTSB
表示失速改出訓練應該不僅是接近失速,還要包括從完全失速狀況中改出,還指出飛行
試驗、事故和不安全事件得來的可用飛行數據應該被用于模擬失速情況,以促進初始失
速警告之后的訓練。
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如果飛行員恰當應用了受到的接近失速訓練,那么機組本應該將飛機改出失速警告
和坡度偏移。然而,NTSB 斷定現在的航空公司的接近失速訓練沒有讓飛行機組為Q400
型飛機意外的失速做好充分準備,并且沒有說明改出完全失速的必需措施。因此,NTSB
建議FAA 要求按照121 部、135 部和91 部K 分部運營的運營人和按照142 部運行的訓
練中心制定和實施完全進入的、突然的、包括自動駕駛儀斷開、涉及機型特性(例如參
考速度開關)的失速訓練。
3.8 推桿器訓練
NTSB 調查了先前發生的飛行員未能正確應對推桿器觸發的幾起事故,正如前面所
述,NTSB 發現頂峰航空公司3701 航班的飛行機組用回拉駕駛桿來應對推桿器觸發,這
導致飛機進入空氣動力失速。因此,NTSB 發布了安全建議A-07-4,要求FAA 做以下工
作:
召集運行、訓練和人為因素的專家組成一個多學科小組,研究和提交一份關于改
進飛行機組熟悉和應對推桿器系統的報告,并且,如有必要,基于該小組的研究結果
確定配置了推桿器的飛機的訓練要求。
2007 年4 月13 日,FAA 表示它計劃讓制定《飛機非正常狀態改出訓練指導》的工
作小組重新召集,開發這方面的材料。2008 年1 月22 日,NTSB 將此建議歸類為“開放
——可接受的行動”。
2008 年11 月,修訂的《飛機非正常狀態改出訓練指導》發布。然而,修訂的指導
手冊沒有明確說明推桿器熟悉訓練的必要性以及完成方法。NTSB 擔心這一重要系統的
課堂訓練是不完整的,因為該訓練沒有讓飛行員熟悉與推桿器觸發相關的力,或者為他
們提供了解飛機俯仰反應幅度的經驗。此外,FAA 未采取任何其他措施,以滿足安全建
議A-07-4 的意圖。
在科爾根航空公司墜機事故的聽證會期間,一名龐巴迪飛機試飛員表示公司飛行員
在訓練時有個推桿器演示,因為飛行員需要了解和體驗與推桿器相關的觸覺。一名美國
國家航空航天局(NASA)的研究科學家談及,這樣的訓練會有助于飛行員對飛行期間推
桿器的觸發“稍微不那么驚訝”,這可能對與事故飛行機組所面臨的類似情形有所幫助。
不過NTSB 發現推桿器熟悉訓練需要正確進行,并且在不會導致負面的訓練的情境下提
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供。
當事故機長飛薩博340 型飛機時,在當天第一班飛行前的地面檢查時他接觸到過推
桿器,而且他可能已經接受過有關推桿器的模擬機訓練。然而,科爾根航空公司沒有堅
持向Q400 型飛行員提供推桿器訓練,而且一名飛行檢查員表示,接受模擬機推桿器使
用演示的飛行員中,大約有75%的人試圖與推桿器對抗。本次事故后,航空公司在它的
機隊中落實推桿器熟悉訓練。
NTSB 得出結論:這起以及其他幾起飛行員未恰當應對推桿器觸發事故的情況說明,
需要持續訓練飛行員應對飛行時推桿器觸發,以及飛機對推桿的初始響應。因此,NTSB
建議FAA 要求所有按照121 部、135 部和91 部K 分部運營的、飛機配備有推桿器的運
營人,向他們的飛行員提供熟悉推桿器的模擬機訓練。此外,因為2008 年發布的《飛
機非正常狀態改出訓練指導》沒有說明安全建議A-07-4 的意圖,而且也沒有其他FAA
措施滿足該建議的意圖,安全建議A-07-4 重新歸類為“關閉——不可接受的行動/取代”
3.9 尾翼失速訓練
事故飛機的機組在冬季運行訓練中看過NASA 制作的名為《Icing for Regional and
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民航安全資料1(106)