曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DCA09FA047&rpt=fa
NTSB 最終調查報告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DCA09FA047&rpt=fi
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事件調查：大陸航空B735 休斯敦著陸過程中4 輪胎爆胎
2008 年3 月27 日，一架美國大陸航空公司波音737-524 客機（注冊號N23661）
執行從俄克拉荷馬城到休斯敦的CO-205 航班，機上載有113 名乘客和5 名機組
人員。從俄克拉荷馬城出發時防滑系統失效機組是知道的，在經歷了一個正常的
飛行過程后，在休斯敦機場著陸過程中四個主起落架輪胎全部爆胎，右側起落架
輕微起火但隨即被滅火人員撲滅。
2010 年4 月22 日，國家運輸安全委員會公布最終調查報告，認為事件的可
能原因是：
此次航班機組人員在防滑系統失效情況下不當的著陸技術造成剎車鎖死，
以及四個主起落架輪胎全部爆胎。
飛機出發前，防滑系統放置了“不工作”的標牌，飛機簽派放行符合最小設
備清單要求。
機長報告稱，他們須對著陸速度進行風速修正并確保自動剎車關閉，減速板
沒有參照防滑系統不工作時的要求使用。剛一接地他感受到抖動，隨即控制住飛
機，在沒有觸及剎車的情況下使飛機減速。飛機的速度迅速減緩。
美國聯邦航空局檢查人員發現該飛機在26R 跑道的接地區接地，并在距跑道
末端約2000 英尺處停止。右側主起落架發現小火，并迅速被消防人員撲滅。所
有4 個主起落架輪胎全部爆胎，機輪、剎車和輪胎被送往實驗室檢查。
右側兩個主輪由于同跑道的過度摩擦而受到損傷，輪胎顯然在最初與跑道接
觸時磨損過度。左側兩個輪胎嚴重爆裂，機輪周圍只有少量輪胎面殘存。除了與
跑道接觸造成的損傷外，剎車沒有任何異常。
飛行數據記錄器顯示當前輪接地時，剎車壓力增加至3000 psi 后又減少到
1200 psi 幾秒鐘后迅速降至0 psi。這種剎車壓力曲線與著陸時應用剎車相一致。
FDR 數據表明，減速板根本沒有展開，也沒有使用反推。
NTSB 最終調查報告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=DFW08IA087&rpt=fi
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事件調查報告：維珍藍航空波音737 布里斯班附近客艙失壓
2007 年11 月17 日，一架澳大利亞維珍藍航空公司波音737-700 客機（注
冊號VH-VBC）執行DJ-998 航班從澳大利亞庫倫加塔/黃金海岸機場飛往墨爾本，
機上載有145 名乘客和6 名機組人員，從庫倫加塔起飛爬升至高度31800 英尺時，
客艙壓力急劇下降，機組人員戴上氧氣面罩并實施緊急下降。飛機隨即改航布里
斯班安全著陸。
2010 年4 月，澳大利亞運輸委員會（ATSB）發布了他們的最終調查報告，
總結如下：
起作用的安全因素：
在未使用發動機引氣的起飛過程中，一個有缺陷的高壓級活門使得飛機右引
氣系統中壓力增加，這觸發了系統的超壓電門跳開了右側引氣。機組人員試
圖重置系統但以失敗告終。
機組人員繼續飛行并爬升超過高度層FL250，這是最低設備清單指定的單空
調組件運行的飛行上限。
由于一個軟管的損壞而導致系統熱交換器中空氣流通不暢，進而使得唯一運
行的左側空調組件跳開，結果造成客艙失壓。
其他安全因素：
繼續起飛這一行動違背了運營人的程序，增加了（當時）后續飛行過程中未
知的潛在飛機故障引起的風險。
在起飛不久后解決右引氣系統故障的行為，使飛行人員在飛行的關鍵階段從
主要飛行任務中分散了注意力，增加了由此引起的風險。
繼未使用發動機引氣起飛后，飛行機組人員沒有按照補充程序重新配置引氣
系統控制，無意識的將右側機翼防冰與正常工作的引氣源隔離，將飛機置于
可能發生不對稱機翼結冰的風險中。
飛機在結冰的條件下運行時，飛行機組人員沒有激活飛機的發動機防冰系
統，從而增加了發生發動機結冰事件的風險。
機組人員表現出不符合機艙氧氣系統操作的知識，這增加了機艙工作人員能
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力下降或乘客受傷害的風險。
其他重要發現：
波音737 較早的機型有發布的引氣裝置跳開復位程序，該程序可以在本次事
件中采用，但對于B737 NG 沒有發布這一程序。
客艙主管表現出非常好的情景意識，在沒有來自飛行機組明確建議的情況
下，根據緊急情況的特性保證了客艙安全。
在未使用發動機引氣的情況下，飛機從庫倫加塔起飛，這一配置過程是在飛
機到達起飛等待位置前剛剛完成的。起飛加速過程中，地速達到約27 節時，機
組收到主警告以及右側發動機(CFM56) “引氣跳開”的琥珀色指示。機長當時負
責飛行操縱，他決定繼續起飛。
當飛機爬升至離地高度900 英尺時，自動駕駛接通，飛行人員按動引氣跳開
的復位按鈕并參照執行引氣跳開異常情況檢查單，然而卻無法重置右側引氣系
統。機組人員隨后按照僅使用左側引氣系統供應飛機的空調進行了設置。
在爬升過程中，一名乘務員通知駕駛艙機組人員說客艙內的溫度過高令人不
舒服，副駕駛的回應是將客艙調為較低的溫度并將駕駛艙內的溫度調高。
機組人員決定以FL250 的高度繼續飛往墨爾本，這個高度比他們計劃的巡航
高度低。
起飛后17 分鐘，機組人員發現他們已進入了結冰條件，于是決定爬升至
FL350 脫離結冰條件，然而發動機和機翼的防冰系統都沒有打開。
盡管運營人的最小設備清單要求，在只有一套空調系統工作的情況下最大飛
行高度為25000 英尺，但該機被批準在只有一套空調系統工作的情況下可以爬升
至41000 英尺。本次引氣系統以及與它相關的空調系統失效發生在簽派放行之
后，最小設備清單的要求不適用。
飛機從高度FL250 飛往高度FL350， 4 分鐘后爬升至高度FL318，機組人員
發現“組件跳開”指示燈亮，緊接著座艙壓力急劇下降，座艙高度上升速率為
2000 英尺每分鐘，機組人員戴上氧氣面罩并使飛機緊急下降至10000 英尺。
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圖1：引氣系統示意圖
　
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