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而且為接下來可能發生的故障感到焦慮。但是，我知道兩臺發動機還能正常運轉，
于是迅速地調轉機頭，執行了正常檢查單，然后著陸。接地后反推裝置沒有打開。
消防人員正在等候，但是我們還不需要做進一步的救助。我們順利地滑行至停車
并關閉了發動機。
CALLBACK 與報告人交流得到以下信息：報告人已經與其航空公司就此次
事件進行過聯系，但是故障原因仍不確定。最令人費解是兩個電子姿態指引儀的
失效。單一的電源故障應該絕不會導致兩個飛行儀表失效。
提要：
一架B757-200 飛機起飛后，皮托加熱器、氣象雷達、兩個電子姿態指引儀
(EADI)、兩個燃油泵以及兩臺發動機反推裝置均出現故障。飛機宣布緊急狀態后
返航著陸。
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航空安全自愿報告系統
本期摘要
在SCASS 最近收到的ASRS 告警信息中，有多份反映飛機運行
過程中問題的報告，本期信息通告從中選取有代表性的進行翻譯整
理，涉及到復雜的MEL 文件、燃油系統、飛行顯示系統失效或異常
等問題，希望有關部門對此類事件有所警覺，避免同類問題發生。
通報號：S-I090418/0007
密級：無（保密/無）
發送：民航局航空安全辦公室，飛標司，民航局空管局，各運輸航空公司
抄送：各地區管理局、各地區空管局
主題：飛行安全
關鍵詞：飛行安全系統失效/異常MEL 文件火災隱患
日期：2009-04-18
來源：航空安全自愿報告系統SCASS，孫瑞山
電話：800－818－1357
Email ：sunrsh@hotmail.com
網址：http://scass.air-safety.com
信息通告是航空安全自愿報告系統(SCASS)發布信息的一種
形式。SCASS 將來自國內外影響安全運行的有關信息以信息通告
的形式不定期出版，旨在及時向政府部門和相關企業通報安全信
息，促進信息共享。
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1、波音737 復雜的程序
ASRS AB 2008：26/11-8 782460 7/17/2008
報告號：782460 時間：2008 年4 月
我們最近收到一份ASRS 報告，其中描述的安全問題可能涉及到貴方的運行
職責。我們沒有足夠的詳細材料來評定報告事實的準確性或可能的嚴重程度。我
們的政策是，把報告的信息轉交給有關當局進行評估和必要的追蹤調查。我們認
為你們應該了解以下內容：
ASRS 收到一位航空公司機長的報告，描述了飛機（B737）在2 號失速管理
偏航阻尼器（SMYD）失效后放行時，MEL 程序非常復雜。報告者說：“……這
可不是簡單的MEL，不僅包括（SMYD）本身的飛行記錄本記錄和標牌，還要
用到其它9 條MEL 條款作為參考內容，而且每條都有單獨的標牌要求”。據報
告稱，最終的MEL 文檔一共16 頁，機長和副駕駛花了整整一個小時看這些程
序，但還是沒有徹底地弄清楚發動機指示和機組告警系統（EICAS）如何顯示告
警才是恰當的。機長報告說他們看到一個關于偏航阻尼器的警告，他們以為那是
符合MEL 的正常情況，實際上卻是一個獨立的事件，他們沒有對此采取適當的
措施就起飛了。報告者建議目前的MEL 程序應該有所改變，先前冗繁的維修條
款用更連貫和濃縮的形式來呈現，并在文檔底部詳述可能出現的告警燈。
事件描述：
機長在進行飛行前檢查時，發現2 號失速警告系統沒有測試反映。打電話到
簽派和維修控制中心，說是2 號失速管理偏航阻尼器（SMYD）出了問題。我們針
對MEL X（失速警告系統）的適用性進行了討論，一致認為在這種情況下可以放
行。不幸的是，這并非簡單的MEL，它不僅僅包括自己的飛行記錄本記錄和標牌，
還要用到其他9 條MEL，而且每條都有自己的標牌要求。為了保證這個復雜的MEL
正確運用，我首先要求簽派員發送新的MEL 版本及相應的支撐材料。運行部門打
印出了一份MEL。手上拿著16 頁的MEL 文本，維修人員向我講解文本上的每條
MEL 項目并核實，確認我們識別了正確的位置、斷路開關已推上并已放置標牌。
最后，我和副駕駛又把整個流程過了一遍，我們都確信所有的步驟都已經完成。
從開始這些MEL 項目到我們準備離開登機門，整整花了一個小時。在飛機推出、
發動機啟動后，我們完成了后續的起飛準備流程。回想起系統報警器控制面板，
我們認為某些燈有可能會一直亮著。事實上，我們注意到下面這些飛行控制系統
燈都亮了：馬赫配平失效、自動縫翼失效、偏航阻尼器失效。副駕駛對偏航阻尼
器燈是否應該一直亮著提出疑問。想起以前飛行時，偏航阻尼器失效后使用MEL
參考的經驗，我沒因為偏航阻尼器燈亮感到奇怪。我不記得自己是否嘗試啟動偏
航阻尼器開關，因為我認為在偏航阻尼器計算機失效的情況下顯示偏航阻尼器不
工作是正常并符合邏輯的。不管怎么樣，我說我認為這個偏航阻尼器燈應該是亮
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著的，就算是沒有了偏航阻尼器，按MEL 也應該放行。副駕駛以前沒有經歷過
B737 的這種情況，所以他也沒有任何根據認為我是錯誤的。（我沒能想到當偏航
阻尼器出了問題的時候，正常情況下我們應該把飛行高度設低，而不是我們飛行
計劃上的FL380。如果我記住了這點的話，我就會注意到失效的偏航阻尼器不是
我們所用的MEL 的一部分）。令我感到不安的是，在后續飛行過程中，我們再次
查閱了整個的MEL，我發現自己之前判斷是錯誤的，失效的應該是1 號SMYD(失
速管理偏航阻尼器)，而不是2 號。顯然，如果僅僅是2 號失速管理偏航阻尼器
失效的話，MEL 就會忽略偏航阻尼器存在的問題。有了這個新發現，我嘗試著開
啟偏航阻尼器開關，但是沒有成功。我通過飛機通信尋址和報告系統（ACARS），
把我們的問題反饋給了簽派人員，他們從維修人員那里得到答復肯定地告訴我們
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民航安全資料1(54)
