曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

發(fā)動(dòng)機(jī)加速到產(chǎn)生最大的反推力后，飛機(jī)開(kāi)始轉(zhuǎn)向左側(cè)。接下來(lái)3 秒，在側(cè)風(fēng)情
況下飛機(jī)的反應(yīng)與飛機(jī)制造商預(yù)期的一致，高反推力擾亂了穿越方向舵上方的氣
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流。
事故調(diào)查報(bào)告下載地址：
http://www.aaib.gov.uk/cms_resources.cfm?file=/Fokker%20F50,%20OO-VLF
%2004-10.pdf
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世界民航事故調(diào)查跟蹤
2010 年第5 期(總第5 期)
中國(guó)民航大學(xué)民航安全科學(xué)研究所
二○一○年五月
目錄
NTSB 公布Learjet60 哥倫比亞機(jī)場(chǎng)沖出跑道事故調(diào)查結(jié)論.................1
事件調(diào)查報(bào)告：芬蘭通勤航空E145 飛機(jī)在凱米著陸后起火.................7
事故調(diào)查跟蹤：聯(lián)邦快遞MD11 貨機(jī)成田機(jī)場(chǎng)遇強(qiáng)風(fēng)墜毀..................11
事故調(diào)查報(bào)告：梅帕蒂航空公司DHC6 航路撞山..........................14
事件調(diào)查報(bào)告：斯基珀斯航空DHC8 多系統(tǒng)故障客艙失壓..................16
越南航空B772 成田機(jī)場(chǎng)著陸時(shí)引擎冒煙，停機(jī)時(shí)起火....................18
NTSB 公布Learjet60 哥倫比亞機(jī)場(chǎng)沖出跑道事故調(diào)查結(jié)論
2008 年9 月19 日美國(guó)東部時(shí)間夏令時(shí)23 點(diǎn)53 分左右，一架加拿大龐巴迪
公司生產(chǎn)的注冊(cè)號(hào)為N999LJ 的Learjet60 飛機(jī)，在美國(guó)南卡羅來(lái)納州哥倫比亞
都會(huì)機(jī)場(chǎng)(CAE/KCAE)執(zhí)行中斷起飛操作時(shí)，沖出了11 號(hào)跑道。該飛機(jī)為Inter
Travel and Services 公司所有，由Global Exec Aviation 公司進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。事
故中，機(jī)長(zhǎng)、副駕駛及機(jī)上兩名乘客不幸遇難，另外兩名乘客重傷。這架執(zhí)行非
定期國(guó)內(nèi)客運(yùn)航班任務(wù)飛機(jī)的目的地是美國(guó)加州的凡奈斯，飛機(jī)依據(jù)聯(lián)邦航空條
例135 部運(yùn)行。氣象條件符合目視飛行條件，飛行計(jì)劃是按照儀表飛行制定的。
圖1：事故飛機(jī)殘骸
2010 年4 月6 日，美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)公布此次事故的調(diào)查結(jié)論，認(rèn)
為這次事故的主要原因可能是運(yùn)營(yíng)人對(duì)飛機(jī)輪胎的維護(hù)不當(dāng)，結(jié)果起飛時(shí)由于輪
胎嚴(yán)重充氣不足導(dǎo)致多個(gè)輪胎失效，此外機(jī)長(zhǎng)在飛機(jī)速度超過(guò)V1 時(shí)中斷起飛，
這也不符合她所接受的培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)操作程序的要求。
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調(diào)查認(rèn)定：
1. 機(jī)長(zhǎng)和副駕駛擁有執(zhí)照并且符合相應(yīng)的聯(lián)邦條例的規(guī)定以及聯(lián)邦航空條例
135 部對(duì)于運(yùn)營(yíng)商包機(jī)航班的要求。兩人之前均無(wú)航空事故/事件記錄或需強(qiáng)
制執(zhí)行處罰的行為。
2. 事故中的飛機(jī)具備相應(yīng)的證書(shū)，機(jī)上裝備符合聯(lián)邦條例對(duì)于更改的航空產(chǎn)品
的要求。
3. 事故發(fā)生前沒(méi)有任何影響發(fā)動(dòng)機(jī)產(chǎn)生推力的異常或者危急情況。
4. 沒(méi)有飛行控制異常的證據(jù)。
5. 下列因素可以認(rèn)定和事故無(wú)關(guān)：輪胎設(shè)計(jì)、輪胎制造、輪胎外表面受到損壞。
6. 盡管事后估算飛機(jī)可能超過(guò)最大重量達(dá)300 英鎊，但是沒(méi)有證據(jù)表明載重和
配平問(wèn)題與事故有關(guān)。
7. 沒(méi)有證據(jù)表明機(jī)長(zhǎng)對(duì)中斷起飛規(guī)則理解有誤；因此，在她做起飛前簡(jiǎn)令時(shí)的
陳述錯(cuò)誤很可能是口誤。
8. 機(jī)長(zhǎng)對(duì)是否繼續(xù)起飛不確定，說(shuō)明她并不是因?yàn)橛X(jué)察到飛機(jī)失去控制不能飛
行而采取的中斷起飛這一決定。
9. 沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明飛機(jī)當(dāng)時(shí)失去控制，機(jī)長(zhǎng)在飛機(jī)速度超過(guò)V1 時(shí)因未知的不正
常原因而決定中斷起飛，這不符合她所接受到的培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)操作程序要求。
10. 事故飛機(jī)產(chǎn)生向前的推力，在機(jī)組使用反推試圖使飛機(jī)減速時(shí)卻使飛機(jī)加
速，這增加了事故的嚴(yán)重性，因?yàn)橄蚯暗耐屏︼@著的增加了飛機(jī)跑道偏離的
速度。
11. 飛機(jī)的四個(gè)主起落架輪胎在起飛滑跑前都嚴(yán)重充氣不足，導(dǎo)致了輪胎失效。
12. Global Exec Aviation 公司維護(hù)不當(dāng)造成了飛機(jī)輪胎壓力不足。
13. 一些運(yùn)營(yíng)人未能對(duì)其機(jī)隊(duì)飛機(jī)輪胎的胎壓定期檢查給予足夠重視，使得輪胎
胎壓低于飛機(jī)維修手冊(cè)更換標(biāo)準(zhǔn)的飛機(jī)繼續(xù)飛行。
14. 飛機(jī)維修手冊(cè)（AMM）中對(duì)于輪胎壓力檢查的安排是提供指導(dǎo)材料而不是要
求定期檢查，缺乏飛機(jī)維修手冊(cè)關(guān)于定期胎壓檢查的安排標(biāo)準(zhǔn)，使得檢查和
維護(hù)輪胎壓力的重要性沒(méi)有得到足夠的強(qiáng)調(diào)。
15. 美國(guó)聯(lián)邦航空局關(guān)于Learjet 60 胎壓檢查和定期檢修的法律解釋對(duì)于135
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部運(yùn)營(yíng)人的運(yùn)營(yíng)安全造成了非故意的負(fù)面影響，因?yàn)楦鶕?jù)聯(lián)邦航空條例43.3
條款，一名按照91 部運(yùn)行Learjet 60 的飛行員允許進(jìn)行諸如胎壓檢查這樣
的定期檢修，而當(dāng)他按照135 部運(yùn)行飛機(jī)時(shí)被禁止這樣做。
16. 輪胎壓力監(jiān)控系統(tǒng)，可以幫助機(jī)組人員方便地檢查輪胎壓力，提供安全保障。
因?yàn)轱w機(jī)輪胎壓力損失率會(huì)使輪胎壓力幾天之內(nèi)即低于運(yùn)行可接受值，而這
些問(wèn)題機(jī)組人員無(wú)法用肉眼檢查出來(lái)。
17. Learjet 對(duì)于Learjet 60 反推系統(tǒng)更改和機(jī)組程序修正所做的系統(tǒng)安全分析
以及美國(guó)聯(lián)邦航空局對(duì)該分析的審查是不夠的，因?yàn)樗鼈儧](méi)有有效發(fā)現(xiàn)對(duì)于
所有飛行階段有影響的一個(gè)不安全因素，尤其是飛機(jī)中斷起飛時(shí)出現(xiàn)非指令
性的推力向前。
18. 如果美國(guó)聯(lián)邦航空局之前采納了美國(guó)機(jī)動(dòng)工程師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)SAE ARP5150“運(yùn)
輸類(lèi)飛機(jī)在商業(yè)運(yùn)輸中的安全評(píng)估”中描述的，要求實(shí)施一項(xiàng)計(jì)劃，對(duì)安全
關(guān)鍵系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)控和持續(xù)評(píng)估，那么根據(jù)之前收集到的事故和事件中所報(bào)告
的問(wèn)題，F(xiàn)AA 就會(huì)意識(shí)到Learjet 60 的反推系統(tǒng)設(shè)計(jì)有缺陷，并可能在這次
事故之前就已經(jīng)要求廠商做出相應(yīng)的修改。
19. 美國(guó)聯(lián)邦航空局1993 年給Learjet 60 的證書(shū)是針對(duì)更改的航空產(chǎn)品的，允
許飛機(jī)上的設(shè)備、系統(tǒng)和安裝符合以前的規(guī)章，這些規(guī)章適用于該機(jī)型最初
1966 年批準(zhǔn)的證書(shū)。沒(méi)能保證最高級(jí)別的安全，使得某些如果適用現(xiàn)有規(guī)章
標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)存在的缺陷得以殘存。
20. 本次事故中的飛行員如果之前接受了逼真的在飛行模擬機(jī)上的訓(xùn)練，學(xué)會(huì)如
何識(shí)別及應(yīng)對(duì)起飛時(shí)輪胎失效的問(wèn)題，那么這次起飛時(shí)就會(huì)更好地識(shí)別出輪
胎失效問(wèn)題并繼續(xù)起飛操作。
21. 因?yàn)槁?lián)邦航空條例135 部對(duì)于執(zhí)行渦輪噴氣飛機(jī)包機(jī)業(yè)務(wù)的飛行員的最低飛
行經(jīng)驗(yàn)沒(méi)有做出要求，飛行員可能缺乏足夠的關(guān)于這架飛機(jī)的知識(shí)和業(yè)務(wù)能
力。
22. 機(jī)長(zhǎng)對(duì)于不正常跡象的遲疑不決和未能按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行操作，暴露了
　
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