曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

33. 應急定位發射機在撞擊中損壞，因此在事故發生后，沒有發出任何有用的信
號幫助定位墜毀的飛機。
34. 沒有向機組提供飛機在爬升和下降過程中有自動滾轉趨勢的信息，促成自動
滾轉的因素包括：
a) 方向舵的熱效應
b) 制造的不對稱
35. 自動駕駛儀在駕駛桿操縱滾轉模式下，具有把飛機從坡度50 及以上恢復到
30 度坡度的能力。關于這一點的詳細信息在波音公司飛行手冊中沒有說明。
36. 在這次飛行調查中，突出了兩名飛行員在以前針對他們的飛行檢查的報告中
涉及的缺點。
37. 即使能見度足夠好，在長滿紅樹林的沼澤地的黑夜里，也沒有任何燈光或者
任何起飛離開跑道后的夜間目視線索。這樣的結果就是起飛后窗外沒有任何
外在的目視參考，這是造成空間定向障礙的必要因素之一。
安全建議：
對運營人的監督方面：
本次調查暴露出在以下方面嚴格執行的必要性：
a. 航空公司將事故預防系統付諸實施；
b. 民航管理當局實施對航空公司的持續監督，雖然這些航空公司由于國際商業
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合作裝備精良。
基于以上原因我們建議：
1． 肯尼亞民航局(KCAA)和所有為航空運營人頒證的國家行政機構都要確保他們
有必須的機構和方法來批準和跟蹤手冊的修改和修訂。
2． KCAA 和所有為航空運營人頒證的國家行政機構都要確保航空公司設置機構，
增強手冊的應用，對安全問題實施決策，尤其是涉及飛行技術人員的問題。
培訓方面：
強烈建議對所有飛行員進行正規的異常狀態改出訓練。
事故調查報告下載地址：
http://www.ccaa.aero/surete-et-securite-aerienne-141/aviation/actuali
te/384,technical-investigation-.html
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事件調查：克里夫蘭空管人員造成跑道侵入事件（一）
2009 年6 月3 日，一架美國ExpressJet 航空公司的ERJ-145 客機（注冊號
N13965）執行XE-2941 航班從克里夫蘭飛往芝加哥奧黑爾機場，機上有44 名乘
客和3 名機組人員，一名見習管制員在監控下放行該機利用06L 跑道全程起飛。
幾秒鐘后，這名見習管制員又指令一架美國西南航空公司波音737-700（注冊號
N299WN）滑入06L 跑道并等待，這架737 執行WN-1080 航班從克里夫蘭飛往芝加
哥中途島機場，機上有111 名乘客和5 名機組人員。然而，這架波音飛機當時是
在滑行道T 等待上跑道的，它上跑道的位置在ERJ-145 起飛前方500 英尺處。
2010 年5 月6 日，美國國家運輸安全委員會（NTSB）發布了這起事件的事
實報告和最終報告，在事實報告中NTSB 指出塔臺管制員負責06R、06L 兩條跑道
及兩條跑道間的滑行道。當時塔臺上有一名本地管制員和一名見習管制員，見習
管制員受本地管制員的監控。
通常從機坪到06L 跑道起飛的滑行路線是，地面管制員引導飛機沿著滑行道
L 到滑行道N，在那里交接給塔臺，得到塔臺許可后沿著滑行道N 穿過跑道06R，
再向左轉通過沿G 滑行道到達06L 跑道頭的等待點。
在地面管制員向兩架飛機都發出滑行至N 滑行道的許可后，見習管制員指令
ExpressJet 航空公司的ERJ-145 在滑行道N 上06R 跑道前等待，本地管制員指
令在ERJ-145 后面等待的美國西南航空公司波音737 左轉滑行道L，到達滑行道
T 上06R 跑道前等待。隨即本地管制員放行ERJ-145 從滑行道N 穿越06R 跑道。
當一架進場的波音777-300 飛機越過06R 跑道入口后，見習管制員放行美國
西南航空公司的波音737 從滑行道T 穿過06R 跑道，隨即放行ERJ-145 從滑行道
N 穿越06R 跑道。
在指令ERJ-145 穿越06R 跑道大約經過30 秒鐘后，這名見習管制員又對
ERJ-145 發出指令：“Jetlink 2941，一分鐘內起飛。起飛跑道06L，向左轉航向
360，允許起飛”。ERJ-145 確認收到指令。
在發出ERJ-145 的放行指令大約75 秒鐘后，見習管制員指令仍在滑行道T
等待的美國西南航空公司波音737 到達06L 跑道的等待位置等待，收到放行許可
后，波音737 滑行上了跑道。
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圖1：克里夫蘭機場圖
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這時ERJ-145 的機組詢問塔臺：“你好，塔臺，這里是2941 航班，我想我們
可以起飛了是嗎？”見習管制員辯解稱他當時正在記錄一架進場飛機的呼號，沒
有看到已經滑行到指定位置的737 的滑行，本地管制員對737 發出指令，“西南
航空1080，在06R 跑道外等待，對不起，是在06L 跑道外等待”。737 機組立即
回復說“我們已經被許可滑到指定位置等待”。本地管制員立即指令ERJ-145 原
地等待，波音737 轉彎180 度退回滑行道T，再右轉到滑行道G。在波音737 離
開跑道后，本地管制員放行ERJ-145 起飛。
波音737 機組人員再次質疑管制員稱，他們已經被允許滑行至等待位置，對
此管制員的回復說“是的，但不是在那個交叉點。”
美國西南航空公司的波音737 經過短時間的延誤后得以起飛。
在最終報告中，NTSB 總結事故的可能原因是：
地面管制員沒有根據FAA 命令7110.65 中的3-7-2 章節的要求發出滑行指
令，本地管制員沒有根據FAA 命令7110.65 中的3-1-12 章節的要求，在向西南
航空1080 航班發出滑行到位等待指令前掃視跑道。本地管制員沒有根據FAA 命
令7110.65 中的3-9-10 章節的要求，取消ExpressJet 航空公司2941 航班的起
飛許可。
NTSB 事實調查報告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA007B&rpt=fa
NTSB 最終調查報告地址：
http://www.ntsb.gov/ntsb/GenPDF.asp?id=OPS09IA007B&rpt=fi
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事件調查：克里夫蘭空管人員造成跑道侵入事件（二）
2009 年6 月26 日，一架美國ExpressJet 航空公司ERJ-145 客機（注冊號
N24103）執行從俄亥俄州克利夫蘭到密蘇里州堪薩斯城的XE-2426 航班，機上載
有41 名乘客和3 名機組人員。在克利夫蘭，該機被一名監控下的見習管制員放
行從滑行道S 穿越跑道24L，以到達24R 跑道起飛。
　
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