曝光臺 注意防騙
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其機(jī)組資源管理能力欠缺，作為Learjet 60 機(jī)長飛行經(jīng)驗不足，尤其在事
故發(fā)生過程中，存在缺乏自信和武斷的領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)等問題。
23. 盡管飛行機(jī)組人員飛行前服用可他敏（一種抗過敏藥）以及可能存在的疲勞，
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但沒有足夠證據(jù)確定是否，以及多大范圍內(nèi)可他敏藥物或疲勞影響了機(jī)長和
副駕駛的這次飛行操作。
24. 機(jī)長的乘客安全簡令對兩名乘客的幸存有幫助。
25. 聯(lián)邦航空條例25.733 條款關(guān)于輪胎設(shè)計及測試的要求不足以保證輪胎的完
好性，因為它沒能反映出在正常運行條件下以及一個輪胎失效條件下輪胎承
受的靜態(tài)和動態(tài)載荷，尤其是輪胎運行在它的載荷極限時，由于輪胎運行在
非最優(yōu)條件下，所以相關(guān)的要求可能是不夠的。
26. 駕駛艙圖像記錄會有助于確定飛機(jī)運動的準(zhǔn)確速度，以及機(jī)組人員對于不正
�，F(xiàn)象的應(yīng)對情況，包括對飛機(jī)和發(fā)動機(jī)的操縱。
事故的可能原因:
美國國家運輸安全委員會認(rèn)為這次事故的主要原因可能是運營人對飛機(jī)輪
胎維護(hù)不當(dāng)，結(jié)果起飛時由于輪胎嚴(yán)重充氣不足導(dǎo)致多個輪胎失效，此外機(jī)長
在飛機(jī)速度超過V1 時中斷起飛，這也不符合她所接受的培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)操作程序的
要求。
影響事故的因素還有：
（1）Learjet 反推力系統(tǒng)設(shè)計有缺陷，但是得到了FAA 的認(rèn)證，這放任了
輪艙區(qū)域關(guān)鍵系統(tǒng)的失效，飛機(jī)因而產(chǎn)生了非指令性的推力向前，加劇了事故的
嚴(yán)重程度。
（2）2001 年一次非指令性發(fā)動機(jī)產(chǎn)生向前推力事故之后，Learjet 的安全
分析和FAA 對它的審查，沒能檢測出反推系統(tǒng)和輪艙設(shè)計缺陷并加以修改。
（3）對飛行機(jī)組人員在輪胎失效情景下的訓(xùn)練缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；
（4）飛行機(jī)組人員糟糕的機(jī)組資源管理。
國家安全運輸委員會對美國聯(lián)邦航空局做出如下新的安全建議：
給飛行員和維修人員提供以下信息（1）運輸飛機(jī)的輪胎壓力每天會損失高
達(dá)5%，（2）幾天之內(nèi)輪胎就會充氣不足，從而低于飛機(jī)維修手冊對輪胎更換
的要求。（3） 無法用肉眼識別輪胎是否充氣不足需要更換。(A-10-46)
要求所有121、135、91 部K 分部的運營商定期檢查輪胎壓力，確保輪胎壓
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力符合飛機(jī)維修手冊規(guī)定的充氣壓力標(biāo)準(zhǔn)。(A-10-47)
要求飛機(jī)維修手冊在手冊中一個容易確定的標(biāo)準(zhǔn)位置上，詳細(xì)說明需要對輪
胎壓力進(jìn)行定期檢修（適用于任何飛機(jī)）。(A-10-48)
不管飛機(jī)是按照91 部、91 部K 分部還是135 部分運行，都允許飛行員對飛
機(jī)進(jìn)行輪胎壓力檢查。(A-10-49)
要求所有運輸類飛機(jī)采用輪胎壓力監(jiān)控系統(tǒng)。(A-10-50)
找出Learjet 系統(tǒng)安全分析的缺陷，在對Learjet60 最初設(shè)計以及2001 年
事故之后對飛機(jī)改型的分析中，都沒有恰當(dāng)?shù)闹赋龇赐葡到y(tǒng)設(shè)計上存在的與
本次事故相關(guān)的缺陷。要求Learjet 依照聯(lián)邦航空法規(guī)25.1309 條款對其他
依賴空地信號完整性的系統(tǒng)開展系統(tǒng)安全評估，確保因為信號完整性受損造
成的風(fēng)險能夠得到恰當(dāng)?shù)鼐徑猓苑舷鄳?yīng)的規(guī)章。(A-10-51)
修訂現(xiàn)行的給飛機(jī)制造商的安全評估指導(dǎo)材料（如咨詢通告AC25.1309-1A），
充分說明安全建議A-10-51 中識別出來的缺陷，要求那些委任工程代表和他
們的FAA 顧問接受這些方法學(xué)的培訓(xùn)。修訂FAA 設(shè)計監(jiān)察程序，確保制造商
對所有新設(shè)計或改型設(shè)計進(jìn)行系統(tǒng)安全分析，有效地識別和恰當(dāng)?shù)鼐徑馑?br />
飛行階段的風(fēng)險，包括在這些飛行階段（如中斷起飛）可預(yù)見的事件。
(A-10-52)
修訂美國聯(lián)邦航空局命令8110.48，使得現(xiàn)行關(guān)于設(shè)備、系統(tǒng)和安裝的適航
法規(guī)（聯(lián)邦航空條例25.1309）適用于所有以更改的航空產(chǎn)品名義取證的派
生設(shè)計機(jī)型。(A-10-53)
審查現(xiàn)存的以更改的航空產(chǎn)品名義取證的派生設(shè)計機(jī)型，檢查其是否符合目
前版本的聯(lián)邦航空條例25.1309，要求修改其設(shè)備、系統(tǒng)和安裝以完全符合
該條款。(A-10-54)
對輪胎失效情景的模擬模型的最小保真度要求進(jìn)行詳細(xì)描述并形成正式文
字，這些要求應(yīng)該包括起飛過程中需要飛行員快速判斷和實施相應(yīng)程序的輪
胎失效情形，并提供逼真的聲音和運動平臺。(A-10-55)
一旦安全建議A-10-55 中所需的模擬模型的最小保真度要求落實后，要求對
執(zhí)飛噴氣飛機(jī)的飛行員進(jìn)行模擬器訓(xùn)練，包括實踐應(yīng)對在接近V1 或V1 之后
發(fā)生非發(fā)動機(jī)失效事件的機(jī)會，包括但不僅限于輪胎失效。(A-10-56)
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要求按照135 部飛行需要型別等級飛機(jī)的飛行員，獲得最低水平的初始運行
經(jīng)驗，類似于121 部434 條所描述的，同時考慮135 部運營的特殊性。
(A-10-57)
要求按照135 部飛行需要型別等級飛機(jī)的飛行員，獲得該機(jī)型最低水平的飛
行時間，類似于121 部434 條所描述的，考慮135 部運營的特殊性，以具備
足夠的知識和技能。(A-10-58)
輪胎測試標(biāo)準(zhǔn)要能反映出，無論在正常條件下還是在一個輪胎失效的情況下
輪胎承受的靜態(tài)和動態(tài)載荷，并且要考慮非最優(yōu)的允許的輪胎條件，包括但
不僅限于，各種允許的工作壓力和允許的胎面花紋磨損。(A-10-59)
事故調(diào)查報告下載地址：
http://www.ntsb.gov/publictn/2010/AAR1002.pdf
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事件調(diào)查報告：芬蘭通勤航空E145 飛機(jī)在凱米著陸后起火
2008 年12 月11 日，一架芬蘭通勤航空公司（FinncommAirlines）ERJ-145
飛機(jī)(注冊號OH-EBE)執(zhí)行從芬蘭赫爾辛基飛往凱米/托爾尼奧的FC359 航班，在
當(dāng)?shù)貢r間12 月12 日凌晨0 點52 分（世界協(xié)調(diào)時12 月11 日22 點52 分）安全
降落在凱米機(jī)場36 號跑道上。著陸后，機(jī)長將飛機(jī)滑行至機(jī)坪，副駕駛開始執(zhí)
行啟動輔助動力單元（APU）的檢查單，當(dāng)時兩臺發(fā)動機(jī)仍在運轉(zhuǎn)供應(yīng)電力。APU
未能和電力系統(tǒng)同步，于是副駕駛重啟APU 發(fā)電機(jī)使其同步，但仍未成功。APU
關(guān)閉。由于飛機(jī)滑行已接近停機(jī)位，左發(fā)關(guān)閉，APU 再次啟動，但卻導(dǎo)致過載，
繼而引發(fā)過流保護(hù)裝置啟動——兩繼電器鎖定在開啟位置，左發(fā)供電的線路部分
被切斷。飛機(jī)著陸后約1 分50 秒飛機(jī)到達(dá)停機(jī)位，右發(fā)也關(guān)閉掉，電力幾乎完
中國航空網(wǎng) m.k6050.com
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民航安全資料1(147)
