曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

聲，該聲音一直重復出現直到錄音結束。FDR 數據顯示當自動駕駛儀斷開時，飛機速度
為131 節。FDR 數據表明駕駛桿在22:16:27.8 被向后拉， 1 秒鐘后發動機油門桿增加
到70°（檔位是80°）。CVR 然后記錄了一種加大發動機油門的聲音，FDR 數據表明發
動機油門已經大約增加到75%的扭力矩。
FDR 數據同樣顯示，在發動機油門增大的時候，飛機開始抬頭，并向左邊滾轉，左
機翼下降，滾轉角度達到了45°，然后又向右滾轉。當飛機向右滾轉再次到達機翼的
水平狀態時，22:16:34，推桿器被激活（氣動失速后，Q400 推桿器通過推桿使飛機低
頭來減小機翼迎角），之后襟翼選擇0 度。22:16:37，副駕駛告訴機長她已經把襟翼收
回。FDR 數據可以證明襟翼在22:16:38 已經開始收回；就在那時，飛機空速為100 節。
FDR 數據同樣顯示在飛機開始往回（向左）滾轉前，向右滾轉角度達到了105°，推桿
器再次被激活（22:16:40），此時飛機俯仰角為-1°。
22:16:42，CVR 記錄顯示機長發出了一陣咕噥的聲音。FDR 數據顯示在飛機開始向
右滾轉之前向左滾轉角達到了35°。而后，副駕駛詢問她是否應該收回起落架，機長
回答道“收回”。飛機的俯仰和滾轉角度已經分別到達了25 度（飛機機頭向下）和100
度（右機翼向下），此時飛機急劇下降，推桿器再一次被激活（22:16:50）。FDR 數據
表明襟翼在22:16:52 時全部收回，也就是在此時，CVR 里記錄了機長的聲音，“我們
在下降”，隨后一聲巨響。飛機和一間居民房發生了相撞（地面事故的發生），隨后飛
機起火。CVR 在22:16:54 時停止了記錄。
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二、調查結論
2.1 調查發現
1. 飛行機組有適當的執照，而且根據適用的聯邦法規有資格承擔這一航班。
2. 飛機依照聯邦法規恰當的取證、配備和維護。
3. 飛機殘件并未顯示出任何碰撞前結構、發動機或者系統故障，也沒有任何跡象
表明飛機除冰系統有問題。
4. 負責該航班進近到布法羅尼亞加拉國際機場的空管員恰當履行職責，并在失去
與該航班的無線電聯絡以及該機雷達信號消失后反應迅速、恰當。
5. 這一事故是不可能有幸存者的。
6. 機長不恰當的向后拉駕駛桿以應對抖桿器的觸發導致飛機機翼失速。
7. 由積冰引起的極小的飛機性能退化不影響飛行機組駕駛和操縱飛機的能力。
8. 飛行儀表上呈現了足夠長時間的與抖桿器將要觸發相關的明確提示，包括指示
空速與低速提示之間的差數不斷減小，空速趨勢向量向下指向低速提示，飛機
的顯示指示空速數字顏色改變以及飛機機頭過度上仰，時間也足夠讓飛行員采
取糾正措施，但是兩名飛行員都未對這些提示的出現做出響應。
9. 無法從現有證據中確定出機長未能意識到抖桿器將要觸發的原因，但是在低速
提示明顯時副駕駛要是及時意識到即將發生的事件，她所做的工作將很可能降
低事故發生可能性；兩個飛行員都沒能發現這種情況是他們的監控責任和工作
負荷管理明顯失敗的結果。
10.當抖桿器啟動時飛行機組沒有考慮到參考速度開關的位置。
11.機長本應不假思索的應對抖桿器的觸發，但是他錯誤的飛行控制輸入與訓練不
符，反而是充滿了吃驚和困惑。
12.機長沒有認識到推桿器推桿減小迎角是改出失速的恰當的一步，他對抗推桿器
的錯誤的飛行控制輸入使情況惡化。
13.機長不像是在有意的試圖實施平尾失速改出動作。
14.沒有證據表明Q400 型客機更容易平尾失速。
15.雖然無法從現有線索中確定出副駕駛收襟翼和建議收起落架的原因，但是這些
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行為都不符合公司失速改出程序和訓練。
16.Q400 型客機空速表缺乏低速覺察特性，例如低速提示上方增加黃色條或者空速
指示隨著速度向低速指示下降而變成琥珀色，這樣就會有助于飛行機組察覺到
低速狀況的發生。
17.除了視覺顯示正在出現低速指示外，抖桿器觸發前本應有個聽覺警告提供冗余
提示信息，這樣可能會在抖桿器抖動前引起飛行員的及時響應。
18.機長沒能有效管理航班（1）發起交談延遲了檢查單的完成并且違反了靜默駕駛
艙程序；和（2）創造了一個及時察覺錯誤受阻的環境。
19.該事故飛行機組所犯的監控錯誤表明，仍然需要明確的飛行員積極監控技能訓
練。
20.科爾根航空公司標準運行程序在該事故發生時沒有促進有效的監控行為。
21.對升級機長進行具體的領導技巧訓練會有助于規范化和增強一名機長在航空運
輸運行中所需的關鍵命令授權技巧。
22.由于涉及違反靜默駕駛艙紀律的事故持續出現，FAA 和航空業合作行動迅速解
決這一問題是必要的。
23.該機組成員飛行時的表現不符合他們接受過的機組資源管理（CRM）訓練以及
FAA 機組資源管理手冊中的理念，包括機長偏離標準操作程序而副駕駛沒有質
疑這些偏離。
24.該航班飛行員工作效能很可能由于疲勞而降低，但是效能降低程度以及它對飛
行時發生的工作缺陷有多大影響還不能下最終定論。
25.所有的飛行員，包括通勤去運營基地上班的飛行員，每個人都有責任明智地管
理他們的不當班時間，并且有效利用現有的休息時間，這樣他們回到崗位時才
能勝任職責；這次事故中的飛行員并沒有這么做，他們在這次飛行事故前的那
個休息時間段里使用了不當設施。
26.科爾根航空公司沒有積極地尋求解決，在它的主要通勤基地上存在的，與運營
相關的飛行員疲勞可能造成的風險。
27.運營人有責任識別與通勤相關的風險，實施策略緩解這些風險，以確保他們的
通勤飛行員勝任職責。
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28.副駕駛的生病癥狀不大可能直接影響她飛行時的工作效能。
29.機長在職業生涯早期沒有建立一個良好的姿態儀表飛行技術基礎，而且他在基
本飛行控制和儀表飛行上的持續疲軟沒被發現和妥善處理。
30.補充訓練以及對訓練不足和訓練不合格的飛行員進行額外監督會有助于確保飛
行員掌握安全飛行的必需技能。
31.科爾根航空公司的飛行員訓練電子記錄未包含足夠的細節以便公司或者它的主
　
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