曝光臺 注意防騙
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人手不足的影響體現在服務質量上，具體表現在管制員能力的降低和/或技術資質
不足。
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NTSB 的主要意見
NTSB 也得出自己的結論，并在他們的網站上發表了對巴西方面報告的修改意見。
調查發現
1、第五扇區的管制員開始將N600XL 移交給第七扇區管制員的時機過早，在導航
點之前，在那個導航點該機應該被指定新高度層。
2、穿越巴西利亞時或在此之前，ATC 沒有指令N600XL 改變高度層。
3、第五和第七扇區的管制員都沒有意識到N600XL 放行的高度層有問題，也都沒
有采取任何諸如提供一個修訂的放行許可、確認或者適當調整的主動措施。
4、數據塊字段“放行高度”到“請求高度”沒有任何提示和不需要管制員任何操
作的自動改變使第七扇區管制員對N600XL 究竟被放行哪個高度層產生誤解。
5、機載防撞技術沒有起作用，可能是由于在非故意的情況下停止N600XL 應答機
工作引起的。
6、N600XL 機組沒有注意到應答機已經處在不工作狀態。
7、對于失去N600XL 應答機信號， ATC 沒有采取任何恰當的措施。
8、雷達屏幕上自動顯示的高度值“3D”，被管制員誤解，堅定了他對N600XL 已
經下降的錯誤估計。
9、在缺乏應答信號模式C 高度信息的情況下，管制員繼續采用RVSM 間隔標準。
10、管制員和N600XL 機組都沒有認識到長時間沒有雙向通信的嚴重性。
11、N600XL 機組沒有認識到在這個飛行方向上長時間飛行在非標準的巡航高度的
嚴重性。
12、ATC 在已知與N600XL 失去通信聯系的情況下沒有及時采取恰當的行動。.
13、不正確的頻率利用和CINDACTA 的ATC 扇區配置促成了N600XL 與管制單
位之間的通信中斷。
14、第七扇區管制員沒有通知亞馬遜管制中心N600XL 處在失去通信和沒有應答狀
態。
15、空管局(DECEA)沒有給管制員們提供足夠的培訓和監督，使得他們能夠具有足
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有的能力處理類似情況。
16、證據并不足以表明，N600XL 機組的飛行計劃或者用在飛行計劃上的時間直接
造成了這次事故。
可能的原因
在事故調查階段收集到的證據強烈表明：N600XL 和戈爾1907 遵循ATC 指令，使
得他們在同一航段同一高度相向飛行，直接造成了這一空中相撞的嚴重事故。
空中交通管制沒有有效工作不是由單一錯誤造成的，它是多個個體失誤和ATC 制
度因素的組合，反映在強調主動空管概念上的系統的缺陷。
影響事故的因素是N600XL 機載應答機非故意的被關閉造成空中防撞系統不能正
常工作。
更多的影響事故的因素還包括ATC 和N600XL 機組之間通信不夠。
四、事故追蹤過程中的其它信息
2006 年10 月7 日信息
美國FAA 發布適航指令AD 2006-19-04，要求安裝該種或類似應答機的飛機修改飛
機操縱手冊的通常程序章節，要求機組在改變ATC 代碼時檢查應答機狀態，因為該型
應答機可能在機組無意識的情況下進入備用模式。
2007 年7 月3 日信息
美國FAA 發布針對EMB135/140/145 的安全操作告警，提示飛行員把腳放在腳蹬
上的習慣，可能在飛行中無意間改變VHF 無線電頻率或者將應答機設置在備用模式上。
2008 年2 月6 日信息
一份巴西空軍的內部調查報告批露了兩起危險接近事件。一起是2007 年7 月3 日，
三架班機在亞馬遜撞機事故地點附近險些相撞；另一起是2007 年7 月12 日，意大利航
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空公司777 客機在圣保羅與一架私人飛機危險接近。
2008 年6 月15 日信息
來自巴西航空界的一份調查表明，巴西空管人員英語能力不足已經成為巴西空中交
通的安全隱患。該調查結果已經提交給國際民航組織。
該調查確定，至少三次嚴重事故征候是由于空管人員英語不夠流利造成的，三次事
件分別發生在2005、2006 和2007 年。英語水平不足的原因可能是因為只有7%經過巴
西領空的航班是國際航班。
該報告只研究了英語水平對巴西空管安全的影響，諸如設備、覆蓋率、工作強度等
因素沒有考慮在內。
五、啟示
雖然巴西和美國在誰該為事故承擔主要責任上爭執不休，相關的法律訴訟還在繼
續，但到目前為止事故的基本信息已經很清晰了，從巴西管制方面多名管制員個體失誤
和整個空管體系的缺陷，到N600XL 飛行組織的不利以及飛行過程中的能力不足，加之
電子設備以及飛機駕駛艙設計上的瑕疵，共同造成了這次事故。
通過對這次事故的追蹤，我們希望中國民航注意以下方面的問題：
對航空公司和飛行人員：
1、對于首次飛行新航線一定要做好充足的飛行前準備，切忌匆忙上路。
2、對于首次飛行新國際航線的機組，尤其是非英語國家的航線機組，加強對當地
空管情況的了解，熟悉語言習慣。
對空中交通管制單位：
3、由于公務飛行航班往往不如定期運輸航班機組那樣熟悉航線，指揮調度這類飛
機時要更給與更多關注。
4、做好本單位負責區域相關程序的風險分析，排查可能存在的安全隱患。
5、無論是機組還是空管都應對長時間沒有通信保持警惕。
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國際航空安全信息交流第一期
印尼發布去年737 墜海
事故調查報告
--未實施機組資源管理為事故主要原因
中國民航大學民航安全科學研究所
2008 年4 月
目錄
一、引言..............................................................................................1
二、事故描述......................................................................................1
三、調查發現......................................................................................2
3.1 運行相關的發現......................................................................2
3.2 亞當航空公司維護方面的發現..............................................3
3.3 民航局方面維護相關的發現..................................................4
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民航安全資料1(115)
