曝光臺 注意防騙
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報告稱“這架EMB-145 飛機是這個下午第一架使用標準的VOR/DME 進近
在28 號跑道降落的飛機，出事故的飛機機長知道這份（由EMB-145 機組發的）
報告。”
最終進近定位點FAF 距KLO VOR 臺，DME 測距8.0 海里（14.8 千米）。公
布程序規定越過FAF 后，飛機高度可由4,000 英尺降至3,360 英尺。越過6.0 海
里（11.1 千米）DME 定位點允許降到最低下降高度－2,390 英尺。復飛點在2.0
海里（3.7 千米）DME 定位點處。
22 點04 分，副駕駛說，我們到了8 海里處，可以離開4,000 英尺了。機長
知道了這個情況后，讓副駕駛在模式控制板上設定高度為6,000 英尺，這是公布
的復飛程序要求的高度。他同時讓副駕駛放下起落架，把襟翼放出到24 度。
公司當時的程序要求機組就在越過最終進近定位點之前，在模式控制板上設
定復飛高度。
報告記載，先前的程序由于在自動駕駛儀接通時，駕駛員不干預的情況下，
飛機會在最低下降高度自動拉平，從而建立了安全網，那時的最低安全高度要求
在五邊進近時，在模式控制板上設定。
在開始下降時，飛機的指示空速為160 節，下降率為每分鐘1,000 英尺之后
增加到1,200 英尺每分鐘，直到撞地前都是這個下降速率。
這個下降率觸發不了近地警告系統（GPWS）的過快下降速率報警或過快接
近地面速率報警。報告說，如果是地形意識和警告系統（TAWS）能發現地面接
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近速率太快，從而向機組告警有危險！
報告說，TAWS（地形意識和警告系統）使用機場附近地形數據庫，如果飛
機離跑道很遠就以著陸構形過快接近地面，系統將發出燈光和聲音報警。
22 點05 分21 秒，副駕駛報告塔臺管制員飛機進入VOR/DME 五邊進近航
路。這時，飛機越過6 海里DME 定位點，高度3,240 英尺。機長說：“6 海里，
高度33（3,300 英尺），核查完畢。”
報告說，機長或是沒發現飛機已經比公布的這段進近的最低高度低了120 英
尺，或者覺得這種高度偏差在許可之內。
報告記載這可能是至少部分喪失情景意識的開始。
機組成員沒有進一步討論到VOR 臺的距離。
22 點05 分36 秒，機長讓副駕駛把襟翼放至33 度。
22 點05 分55 秒，機長說：“24（2,400 英尺），看到地面。”
副駕駛說：“是的。”
機長說：“有人（指的是EMB-145 機組）說他看到跑道晚于這里。下降到最
低下降高度，我們看到一些地面。”
在事故機組進近時，兩架Crossair 飛機中的一架EMB-145 已經著陸。
報告說，不能排除這件事（EMB-145 著陸）給了后來者一些壓力，至少使
他們受到鼓舞，覺得在這種盛行的天氣條件下，可以降落。
22 點06 分10 秒，飛機下降穿過最低下降高度，機長說：“二四，最低下降
高度，我看到地面，我們繼續�？磥砦覀兛吹搅说孛妫^續下去。”這時飛機離
VOR 臺4.4 海里（8.1 千米），距跑道入口3.5 海里（6.5 千米）。
報告記載，駕駛艙語音紀錄器證明機長和副駕駛之間的合作和交流平靜且專
業。機長平靜的聲音顯示他在駕駛艙里是一個個有經驗的領導者，處事謹慎而清
晰。這可能是副駕駛沒有反對機長一直低于最低高度飛行的主要原因之一。
Crossair 航空公司的手冊規定，如果“清楚看到”和“確認無誤”以下目視
參照中的一個，駕駛員可以在低于最低下降高度進行非精密進近。
·進近燈光系統的一部分·跑道頭
·跑道頭標志·著陸入口燈
·著陸入口識別燈·目視下滑道指示物
世界民航安全信息2004 年第9 期（總23 期）
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·接地區或接地區標志·接地區燈
·跑道邊燈·在航路手冊中公布的其他目視標志。
報告提到，機組使用的杰普遜進近圖沒有標出瑞士航空資料進近圖上標出的
兩處障礙物。
報告說，飛機撞在這兩處障礙的最北面的小山上，在1,880 英尺的山上有障
礙燈，不能排除。如果在他的進近圖上標有這兩處障礙，機長可能在下降到最低
下降高度，而沒有看到足夠的目視標志時，會重新考慮他的決定。
22 時06 分22 秒，飛機高度2,150 英尺，近地警告系統報告無線電高度為
500 英尺，機長感嘆了一聲說：“兩海里，他（EMB-145 機組）說他看到跑道。”
這時飛機距跑道入口3.1 海里（5.7 千米）。報告說，機組不可能見到跑道周圍
的
情況，機長似乎沒有看到地面。
報告說：“這一階段很大的可能是：機長試圖重新找到地面，由于他沒有提
到更進一步的地面標志，可以斷定他沒有再看到任何地面標志。”
管制員告訴調查人員，他在雷達屏幕上看到飛機在距跑道頭9 海里（17 千
米），6 海里（11 千米），4 海里（7 千米）處，但只看到一次飛機高度的讀
數，
那時，在距跑道入口6 英里高度約3,600 英尺。
管制員向調查人員說：“之后，我沒有再進行高度核查，我只是監視飛行路
徑。因為飛機使用自己的導航設備（進近），我就不再去核查高度了。我認為，
在這種狀態下，作為雷達監視的一部分，沒有必要核查這種高度。”
報告說，盡管空中交通管制設施的計劃要求有四個進近管制員、四個機場管
制員在崗，這時卻只有一個進近管制員和兩個機場管制員值班。
機場在14 號跑道和16 號跑道裝備了最低安全高度報警器幫助管制員監視進
近過程，但28 號跑道沒裝。最低安全高度報警器在飛機進近期間，下降到低于
規定的最低高度時，會以燈光和聲音報警。
22 時06 分31 秒，機長說“2,000 英尺”時，近地警告系統報警“最低高度”。
這時飛機的無線電高度為300 英尺。決斷高度已在機長的無線電高度表上選定。
報告說，管制員向機組發出在28 號跑道著陸許可，當副駕駛正在答謝這一
許可時，機長平靜地說了一句：“做一次復飛嗎？”兩秒鐘后，22 時06 分34 秒，
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世界民航安全信息3(77)
