曝光臺 注意防騙
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故征候調(diào)查當(dāng)中得到的資料，來及時發(fā)現(xiàn)不安全的運行作法并適當(dāng)加以解決。除此
之外，由于事故和事故征候是航空系統(tǒng)出現(xiàn)的故障，通過事故和事故征候調(diào)查所得
到的人為因素數(shù)據(jù)不可避免地反映出系統(tǒng)和人的行為能力的失敗之處（即未得到解
決的運行錯誤）。
2.4 另一方面，任何典型的航空運行如同人類的其他活動一樣，涉及到經(jīng)常出
現(xiàn)且細(xì)微，但卻是重要的缺乏因果關(guān)系的錯誤（頻率選擇錯誤、高度調(diào)定錯誤、確
認(rèn)不正確的復(fù)述、開關(guān)和手柄操縱不當(dāng)?shù)龋?br />
有些錯誤是出于人的行為能力的自然限制，其他則是由于系統(tǒng)的缺陷所致，但
大部分是兩者的結(jié)合。實際情況依然是這些經(jīng)常出現(xiàn)和細(xì)小錯誤同樣具有事故和事
故征候調(diào)查當(dāng)中所發(fā)現(xiàn)的罕見和重大錯誤相同的潛在破壞性。但是這種潛在破壞性
能夠得到控制，因為：
a) 運行人員成功地實施了應(yīng)對策略；
b) 特定系統(tǒng)的防范功能發(fā)揮了其作用并起到包容網(wǎng)的作用。
世界民航安全信息2004 年第7 期（總21 期）
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安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)能夠找到成功的應(yīng)對策略和運作良好的系統(tǒng)防范功能。簡而
言之，安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)能夠找出航空運行當(dāng)中絕大部分運作正常的因素。
2.5 從系統(tǒng)安全的角度來看，為了對運行錯誤制定防范措施，必須通過安全數(shù)
據(jù)收集系統(tǒng)的資料來了解掌握成功的策略和預(yù)防措施，作為對事故和事故征候調(diào)查
當(dāng)中得到的失敗教訓(xùn)的補充。根據(jù)收集安全數(shù)據(jù)所使用的方式，安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)
可以歸納為三個廣泛的類型：
a) 自主報告；
b) 電子手段捕獲；或
c) 直接觀察。
除少數(shù)情況外，安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)是自愿性的，并毫無例外是保密和非懲罰性
的。除此之外，由于系統(tǒng)每天不停地收集數(shù)據(jù)，因此安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)能夠產(chǎn)生大
量連續(xù)的資料，來支持安全行動和長期戰(zhàn)略。
2.6 航空業(yè)試圖通過安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的自主報告方式來收集安全數(shù)據(jù)，其中
包括例如航空安全行動方案（ASAP）等。各種飛行數(shù)據(jù)分析（FDA）方案，比如飛行
運行質(zhì)量保障（FOQA）方案，就是用電子形式捕捉安全數(shù)據(jù)的一種安全數(shù)據(jù)收集系
統(tǒng)范例。最后，航線運行安全審計（LOSA）是安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的另一個范例，它
是通過專家，特別是經(jīng)過培訓(xùn)的專家對飛行機組直接觀察來收集安全數(shù)據(jù)。所有這
些系統(tǒng)都能夠記錄系統(tǒng)和人的行為能力的成功之處（已解決的運行錯誤），它們能
夠得出更完整的結(jié)論以便對人為錯誤制定防范措施。
3. 國際狀況
3.1 安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)尤其能夠使民用航空對運行錯誤獲得深入的理解：錯誤
為什么發(fā)生，采取什么行動才能盡量減少其發(fā)生，以及如何扼制其對安全的負(fù)面影
響。無可爭辯的是，航空中大多數(shù)運行錯誤是無意造成的：訓(xùn)練有素和善意的人員
在維護、運行或操縱設(shè)計精良的設(shè)備時出現(xiàn)差錯。對于惡意行為、濫用精神作用物
質(zhì)、破壞或故意違規(guī)造成錯誤的極少數(shù)情況，現(xiàn)有的執(zhí)法系統(tǒng)應(yīng)該確保責(zé)任的每個
環(huán)節(jié)都不能脫節(jié)。這種雙管齊下的做法，即對運行的無意識差錯加深理解和在違章
時正當(dāng)執(zhí)行規(guī)則，在安全方面滿足了民用航空的要求，同時也保證讓違反者無處藏
身。
ICAO 全球航空安全計劃（GASP）
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3.2 但是近年來在處理導(dǎo)致事件發(fā)生的運行錯誤時，在民用航空界出現(xiàn)了一種
趨勢，即事故和事故征候記錄以及安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)的資料被用來作為執(zhí)行紀(jì)律和
執(zhí)法的目的，同時也被用作司法訴訟中的證據(jù)。這些訴訟還產(chǎn)生了針對事件所涉及
個人的刑事指控。將刑事指控帶到因為無意的運行差錯所導(dǎo)致的航空事件中，可能
會妨礙收集和自由交換對于提高航空安全必不可少的安全資料，因此可能對其產(chǎn)生
不利影響。
3.3 國際民用航空界內(nèi)部已經(jīng)試圖采取許多辦法來解決保護安全信息來源的問
題，包括從事故和事故征候調(diào)查以及安全數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)所得到的資料，以免被不適
當(dāng)?shù)厥褂谩＿@也包括被媒體的錯誤使用。但是考慮到這一問題的敏感性，制定一個
使民用航空各方面的努力目標(biāo)統(tǒng)一且協(xié)調(diào)一致的框架甚為關(guān)鍵。保護安全信息的努
力必須在保護安全信息和正當(dāng)執(zhí)法的責(zé)任兩者之間達(dá)成一種微妙的平衡。在這方面
應(yīng)當(dāng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，因為締約國的司法系統(tǒng)可能不會接受與正常司法不相符的提
議。
3.4 國際民航組織內(nèi)部有一些保護某些安全信息來源的規(guī)定，它們包括：
a) 大會A33-17號決議：《對某些事故和事故征候記錄的不予公布》，其中敦促
各國為按照附件13第5.12段保護某些事故和事故征候記錄審議并在必要時調(diào)整其國
家法律、規(guī)章和政策做必要調(diào)整，并指示國際民航組織制定指導(dǎo)材料，支持各國在
這方面的工作；
b) 大會A33-16號決議：《國際民航組織全球航空安全計劃（GASP）》，其中指
示國際民航組織參加各國為改進(jìn)安全信息報告和交換方面做出的努力，并充分考慮
對特許資料的保護；敦促所有締約國檢查并在必要時調(diào)整其相關(guān)立法；指示國際民
航組織提供指導(dǎo)，支持各國在這方面的工作；
c) 大會A31-10號決議：《加強民用航空事故預(yù)防工作》，其中敦促各國執(zhí)行自
愿性和非懲罰性的報告制度；
d) 附件13 —《航空器事故和事故征候調(diào)查》在5.12段中規(guī)定，人員、通信中
的陳述、醫(yī)療和私人資料、駕駛艙話音記錄器（CVR）及其記錄文本、分析資料時所
發(fā)表的意見，不得用于事故和事故征候調(diào)查以外的目的，除非該國的有關(guān)司法部門
斷定，公開這些記錄的意義超過這樣做可能對該次或?qū)淼娜魏握{(diào)查產(chǎn)生的不良國
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內(nèi)和國際影響（另請參閱5.12.1段和注釋）;
e) 附件13第8.3段規(guī)定，自愿性不安全事件報告制度應(yīng)當(dāng)是非懲罰性的，并須
對信息來源提供保護；
f) 附件6 —《航空器的運行》第3.2.4段規(guī)定，飛行數(shù)據(jù)分析方案必須是非懲
罰性的，必須包含保護數(shù)據(jù)來源的保障措施。
3.5 大會A33-17號決議和附件13的5.12段提到了對附件13所列出的某些事故和
事故征候記錄當(dāng)中的資料進(jìn)行保護，特別是5.12段關(guān)于駕駛艙話音記錄器和其文字
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世界民航安全信息3(47)
