曝光臺 注意防騙
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英尺時遇到了結冰。稍后機組建立平飛,失速告警系統激活,飛機向左滾轉。
報告指出,“飛機對副翼操縱和升降舵操縱仍然反應遲緩,直到飛行機組把飛
機下降到11,000 英尺。”機長說,爬升時機體上堆積了少量的混合積冰,但他
沒有啟用除冰帶,因為他擔心會發生“冰橋”。報告稱,這種擔心是沒有理由
的。“典型的冰橋只在結冰附著在膨脹的管子[除冰帶]周圍并且管子收縮后仍
然存在時出現。這導致冰下空洞,使得管子能在‘冰橋’下膨脹、收縮,使積
冰不能從機翼上清除。如果防冰系統(包括除冰帶)維護得當,還沒有文件記
載過現代渦輪螺槳飛機上有過除冰帶“冰橋””。
1998 年11 月11 日,一架薩伯340A 在澳大利亞飛定期公共運輸航班時,出
現
了積冰。稍后飛行機組操縱飛機右轉,在Eildon Weir, Victoria 上空加入等待
航線,飛機失速了,向左滾轉約126 度,低頭下俯約35 度。10 秒后,飛機下降
了2,300 英尺,之后機組恢復了對飛機的操縱。機組告訴空中交通管制部門說
他們遇上了顛簸。[飛行乘務員受了輕傷;兩名飛行員和28 名乘客都沒受傷。
ATSB 在它的最終事故征候報告中列出的一些重大因素,包括:機組聽任空速
降低到低于公布的等待速度;飛機失速前失速告警系統沒有激活。]
巴瑟斯特事故征候報告稱:“機組依靠人造失速告警系統來提醒他們失速的即將
發
事故預防
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生。然而,事故征候說明了,飛機在結冰條件下,有可能在發生失速時,機組只
收到很
少的告警或根本沒有告警。
基于對事故征候調查的發現,ATSB 建議澳大利亞三家航空器運營人——黑澤爾
頓
航空公司,麥克航空公司和地區快運公司——“注意薩伯340 飛機在結冰條件下
可能沒
有告警就失速,并相應提醒他們的飛行機組。”
航空失事調查委員會(AAIB)建議CASA“檢查這次薩伯340 在結冰條件下沒
有
告警就失速事故征候的周圍環境,并采取適當措施以確保澳大利亞的薩伯340 機
隊的安
全”。
AAIB 建議薩伯飛機“改進全球薩伯340 飛機機隊的失速告警系統,以便在結冰
條
件下飛行時能就即將發生的失速給機組提供足夠的告警”。
報告稱,出事飛機的運營人采取了以下措施:
審核了標題為“冷天氣運行”的草案,作為SOP 中新的章節,包含了關于結
冰條件下運行的擴充資料和從滾轉混亂的恢復,以強化該事故征候調查中得出
的結論;
SOP 經過修訂,以糾正AFM、AOM 和SOP 之間的不一致;
在飛行模擬培訓中包含了“失速恢復、異常姿態恢復、結冰條件下運行以及
盤
旋進近最小機動速度”等的培訓。
世界民航安全信息2004 年第12 期(總26 期)
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機場運行
維修機械師在停機坪檢查防冰罩時為螺旋槳所傷
第30 卷第4 期2004 年7-8 月
2001 年5 月11 日,當地時間大約8:15 分,一位最近雇用的維修技工在走近一
架福
克F- 50 右發動機旋轉的螺旋槳葉片附近時,被葉片打中,嚴重受傷。該飛機是
由荷蘭
皇家航空城市短途公司(KLM Cityhopper)運行的KL1172 航班。這次螺旋槳傷
人事件
是在荷蘭阿姆斯特丹的斯希普霍爾機場的B 停機坪做飛行前檢查時發生的。
荷蘭運輸安全委員會(RVTV)說,兩位飛行員,兩位乘務人員以及26 名乘客
無
一人受傷;飛機受到輕微損傷(一個螺旋槳葉片的葉尖缺失了1.0 厘米/0.4 英
寸)。荷
蘭運輸安全委員會在它的最終事故報告中已經確認了下列原因:
“該維修人員被迫執行他沒有接受過適當訓練的任務;”
“[地面主管工程師]允許該維修人員獨自負責飛機的離港勤務;”
“該機械工本能地走向了飛機尾部去檢查;”
“由于當時的燈光條件,該機械工沒有看見螺旋槳。”
荷蘭運輸安全委員會說確認了下列有關因素:
“無論是荷蘭皇家城市短途公司還是馬丁航空公司維修及工程公司(Martinair
Maintenance and Engineering[MME])都沒有對目視檢查防冰罩工作進行明確說
明;
“[荷蘭皇家城市短途公司]以及MME 公司都對進行防冰罩檢查所涉及的風
險
考慮不足;
“沒有建立正式的制度使[地面主管工程師]能對維修人員的能力做出正確的
評估;
荷蘭運輸安全委員會說,機場警察與其他專業人員之間合作的不足,阻礙了
對于緊急事件的處理和事故調查。調查人員還發現主管人員知道該維修人員以前
只維修過渦輪噴氣機,而且外場維護經驗有限。
——FSF 編輯
機場運行
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“該機械工不具備任何螺旋槳飛機有關的外場工作經驗;
“[在飛機上]沒有任何的目視告警標示出螺旋槳的危險區域;
“在起動發動機前,不允許使用輔助動力裝置[APU]供氣來檢測防冰系統工
作;
“燈光條件可能使得難以看清飛機尾部。”
根本原因是航空承運人的安全管理系統中缺少一張有關危險的清單(包括對F-50
飛機離港勤務的評估),以及在飛機離港勤務工作中對《荷蘭職業安全與健康法》
的執
行力度不夠。
這位28 歲的維修技工獲得了英國倫敦城市行業協會頒發的飛機維修技術資格證
書,還在愛爾蘭的Shannon Aerospace 宇航公司接受了波音737 系列機身維修的
培訓,
并且在1992 年到1998 年都受雇于這家公司。他的工作沒有機型分類。依照合同
規定他
從1999 年2000 年一直在此工作。2001 年他與MME 公司開始簽訂合同。當他
通過一
家愛爾蘭航空人事機構與馬丁航空維修與工程公司簽訂5 個月的合同時,其工作
經驗只
限于渦輪式噴氣飛機,主要是大修任務。在被螺旋槳擊傷以前,他只在基地進行
了一周
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世界民航安全信息3(124)