曝光臺 注意防騙
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除了少數幾個例子,機場助航設施、信號或燈光都不認為是造成入侵事故的原因。
有9 個案例報告者認為很難找到跑道等待線,但78%的報告(54 份報告中的42
份,共72 份)認為跑道等待線標志清晰。機場建筑在7 個入侵案例中被認為是
造成
事件的原因之一。
機場通信
有兩位報告者(均為航空公司飛行員)認為機場存在“機場通信盲點”,且都認
為是造成事故的原因之一。其中一個機場是Newark 機場(NWR),另一個并沒
有說
明具體是哪個機場。
飛行員背景及資源使用狀況
ASRS 的調查問卷不僅涉及到報告者的背景,也涉及到可用資源的使用情況。大
圖6 跑道使用情況
有塔臺機場的入侵跑道事件研究
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多數沒有在同一機場犯同樣的錯誤。
飛行員經驗和工作時間
從表4 不難看出:飛行員報告者都符合飛行經驗要求。不難猜測大多數的飛行員
(55)有航線運輸飛行執照。
事件前的平均飛行時間為5.1 小時(64 份飛行員提交報告中的59 份)。14 起
在事
件發生前已經飛行8 小時或更多時間。
表4 飛行員小時經驗
飛行員經驗總時間過去90 天飛該型飛機的飛行時間
平均9634 167 1893
中位數9125 180 1200
最少1375 50 35
最多24000 300 14000
來自于64 份飛行員報告中的60 份
先前到過機場的次數
所有飛行員以前都飛過發生事件機場至少一次。多數報告者(88%)5 次以上在
事件機場著陸或起飛。僅有9%的報告者少于5 次。有56%的人一個星期前還到
過,
而19%的在過去的一個月內到過。
總之,對機場的熟悉及使用頻率并不意味著能避免入侵跑道的發生。
航圖的使用和培訓
飛行員在滑行或進近之前通常都會參看航圖。他們使用的標記機場布局的商業航
圖都是最近版本,且能保證其準確性。
大多數報告者接受了航空公司提供的各種各樣面向航線、地面學校、出版物,和
基于計算機的在有塔臺機場飛行的相關培訓。
通信
飛行員在事件發生時在(當地)塔臺頻率上的有47 件,在地面頻率上的有16 件,
另外還有7 件是失去通信聯系或是受到通信干擾,有3 起事件中報告者認為沒有
調到
正確的頻率上來,7 例報告者對究竟是哪一個頻率存在一定程度的迷惑。
報告者注明事件發生時出現波道擁擠的約占一半(42%)。
世界民航安全信息2004年第5 期(總第19 期)
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從研究中的入侵事件來看,省略復述也是造成一些事件的主要原因之一。例如,
一架進港的渦輪噴氣飛機得到指令在平行跑道外等待。第一副駕駛復述為可以
“穿過”
平行跑道,當他們穿越平行跑道時機組聽到塔臺試圖中斷另一架渦輪噴氣飛機起
飛。
滑行飛機的機長看見離港飛機不斷移近,于是“……推油門盡快通過。”第一副
駕駛
聲明:“我聽到并復述了指令……同一個管制員對付太多的飛機。”之后,設施
經理通
知總飛行師運行差錯“……可能已經發生。”
另一例中MD-83 駕駛員在地面管制頻率復述:“滑行到位并等待”,沒有收
到回
復,機組駕駛滑行上了使用跑道。事后通過重聽塔臺磁帶錄音證實飛行員的確復
述了
指令而“……地面管制并沒有聽清”。機長強調“……沒有聽到地面管制員的回
復,
他認為得到指令可以上跑道”。
EMB-145 的機組正在核對起飛前檢查單時,塔臺發出起飛許可。第一副駕駛
復
述指令并加上呼號。但EMB-145 起飛時,機組聽到塔臺指揮另一架飛機中止
起飛。
EMB-145 機組隨后得知他們沒有得到指令就起飛。設施經理也承認“…這是
我們的
失誤,你完整復述了指令,而塔臺應該發現錯誤并更正”。
查閱ASRS 的記錄(1988 年1 月到2001 年11 月)共有2021 起由于復述引起的
事件,這一數字中25%是由于操作失誤或是操作偏差。復述的差錯大多歸因于過
重的
工作壓力、波道擁擠、相似的呼號、通話部分受阻以及聯合管制席位。
又一例,SA340 復述穿越14 號跑道在1 號跑道外等待。等穿過14 號跑道后發
現
在1 號跑道上是順風,不能從1 號跑道起飛。通報塔臺后,機長才知道塔臺原本
的意
思是從19 號跑道起飛。機長將這次事故征候歸結為“……當時塔臺管制員好像
在各
個頻率上都在指揮,被許可呼叫、復述和進港的飛機給搞混了。”機長也意識到
塔臺
初始許可中“……19 號跑道的“9”……”或許因部分受阻而沒有聽到。
駕駛艙管理
飛行員要求回答在進入跑道前是否查看過當時的交通狀況。81%(64 份由72 位
飛行員提交報告中的51 份)表示查看過。除一人外都在飛行前看過航行通告
(NOTAMS)。多數航行通告(NOTAMS)的獲得都是通過航空公司通常的渠
道,有
幾位報告者報告是從電腦中獲得航行通告(NOTAMS)的。
培訓與事件的發生并沒有很大的關系。64 起相關事件中僅有2 例開展了初始操
作
經驗培訓。
有塔臺機場的入侵跑道事件研究
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報告到ASRS 的航空運輸飛機地面活動偏差的一個經常談論的話題就是分心,以
及由于使用多個通信
頻道造成的監聽不力。
這里舉一個使用多頻
道通信的例子,一位飛
行員正在與ATC 通話
的同時,他的同伴正與
公司談裝載和其它通
信設備問題。圖7 中24%的飛行員報告者在事故發生時正在多個波道上通話,
15%的
報告者認為多個頻道通信會影響他的情景意識和\或機組協調。
許可協調與位置感
如圖8 所示,35%的飛行員報告者確認曾經有過對滑行指令不清楚的經歷,63%
的飛行員(62 份飛行
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世界民航安全信息3(20)