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“民航當局負責確保沿海機場或近水機場配備適當的設備(空中、海上的等
等),以確保近海機場附近發生事故時能夠立即介入。”
事故預防
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事故預防
自定義的GPS 進近程序和低能見度導致CFIT
61 卷第8 期2004 年8 月
2003 年1 月31 日,當地時間15:05 左右,一架IL-76TD 非定期貨運航班在儀
表氣象條件(IMC)下在Cakung 機場(東帝汶包考附近)向14 號跑道進近時撞
擊地
面。飛機撞地后起火,飛機損壞。機上包括機長、副駕駛、飛行工程師、領航員
及兩
名裝卸人員共6 人死亡。
澳大利亞運輸安全局(ATSB)受東帝汶政府委托展開了事故調查,最終報告稱,
導致這次事故的重要因素如下:
在包考,機組在儀表氣象條件下未遵守公布的非精密儀表進近和/或復飛程
序;
機組在儀表氣象條件下向14 號跑道的進近使用的是用戶臨時的非精密儀表
進
近;
機長允許飛機下降到最低下降高/高度(MDA/H)以下,MDA/H 在杰普遜航
圖
和東帝汶民用航空部門(CAD)的14 號跑道儀表進近圖上都有公布;
機組沒有認識到可控飛行撞地(CFIT)的可能性,從而也就沒意識到其風險;
飛行機組沒有意識到風險,沒有及時采取應對措施。
飛機1986 制造,為總部設在阿聯酋的一家公司所有,一年前飛機被租賃給了總
部設在老撾的一家公司。租賃公司同時還提供了機組人員和裝卸人員。老撾的那
家公
司又把飛機、機組和裝卸人員轉租給了總部位于柬埔寨的一家公司。報告稱老撾
的公
司未按租賃協議經租賃公司同意即擅自轉租。
事發當天,飛機從澳門飛行5 小時29 分后到達包考,此次飛行是為新加坡一家
一架IL-76TD 貨機進行了兩次進近,都是基于用戶的臨時GPS 航路點,這
種航路點對跑道入口位置的描述有誤。第一次進近導致復飛;第二次進近不穩定,
下降率太大,造成飛機撞到了突起的地形上。
——FSF 編輯組
世界民航安全信息2004 年第11 期(總25 期)
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公司提供服務,所裝載的貨物是電信設備,重31 噸(68,200 磅)。
機長和副駕駛持有俄羅斯航線運輸的飛行員執照和老撾商用飛行員執照,機長的
飛行小時為14,500 個,副駕駛6,800 個。調查人員未能確定他們該機型的飛行小
時。
飛行工程師持有俄羅斯飛行工
程師執照和老撾飛行工程師執照,
飛行了5,100 小時。領航員持有俄羅
斯頒發的IL-76 領航員教員等級執
照和老撾領航員執照,飛行9,300
個小時。
報告稱,“飛機在澳門起飛前,
機組收到了有關計劃飛行的航行通
告(NOTAM)和天氣預報信息。提
供給飛行機組的天氣信息不包含終
端機場預報(TAF)或者航空日常
氣象預報(METAR)。那些天氣預
報不是針對包考的。”
提供給飛行機組的天氣預報包含以下信息:4,500 英尺以下多云見陰(云量7
成),
從印度尼西亞安汶到包考的最后一段航路的最低安全高度4,500 英尺。
報告稱,“飛行機組本應提前意識到在包考很可能需要非精密儀表進近。”
提供給飛行機組的NOTAM 包括:機場的空中交通服務(ATS)僅提供給包考的
涉及到聯合國維和部分調防的機組人員。
14:26,飛機的巡航高度為FL280(約28,000 英尺),機長在操縱飛機,他向其
他
機組人員簡要說明了他要在包考進行無方向信標(NDB)進近,(飛行機組使
用的是
俄語)。但未說明機場的天氣條件以及NDB 進近所使用的最低扇區高度和最低
下降高
度(MDA)。
報告指出,“安裝在該飛機上的飛行儀表提供的是米制高度、速度和距離。機長
的簡令中含有復飛程序的相關高度,是以英尺為單位,未進行米制轉換。其他機
組成
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員均未對此提出異議。
報告中提到了FSF 進近與著陸事故減少(ALAR)工作組的調查結果,包括進近
簡令不明確在內的“動作遺漏以及動作不恰當”是發生進近與著陸事故和嚴重事
件的
主要因素。報告指出,工作組建議的10 條進近簡令條款中,機長的簡令僅包含
了其
中一條(復飛程序中的前幾步)。
報告稱,“結果,導致機組對涉及進場著陸階段的相關因素認識不充分,并導致
CFIT 的風險不斷增大。”
14 號跑道和32 號跑道的NDB 進近程序已公布。事發前兩天,聯合國維和部隊
調防期間,塔臺里的NDB 監控器表明NDB 工作正常。駕駛艙話音記錄器(CVR)
記錄下了IL-76 飛機機組成員間的談話,沒有證據顯示NDB 工作異常。
報告稱,“進近期間機組均無人報告說包考的NDB 失效,也沒有人指出所公布
的
兩種非精密進近不能用。”
然而,事發當晚,塔臺里的NDB 監控器顯示NDB 停止工作。報告稱,盡管不
能
最終確定事發時NDB 的運行狀態,但很可能工作正常。
14:28,飛機約距機場300 公里(162 海里)時,機長讓副駕駛同包考塔臺建立
無
線電通信,獲取有關天氣條件和跑道信息。接下來的23 分鐘之內,副駕駛呼叫
塔臺
25 次,但未收到回復。
14:39,機長開始下降。他斷開自動駕駛儀,人工操縱飛機。14:48,他請求領航
員設定高度表。
報告稱,“事發時,如果機組不是執行維和任務,就無法對飛入包考的飛機提供
包考的高度表設定。”
領航員用標準大氣壓(1013.2 百帕)減去公布的機場標高(62 百帕),再將所
得
差換算成毫米汞柱(714 毫米汞柱),計算出高度表設定值。報告稱,用該值進
行高度
表設定,其高度表應顯示以機場平面為基準的飛機高度,而非以海平面為基準的
高度。
報告稱,澳大利亞氣象局估計,事發時包考的大氣壓約為1011 百帕。如果該估
計準確,那么高度表讀數就高出了20 米(66 英尺)。
14:53,領航員同包考塔臺建立了無線電通信。
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世界民航安全信息3(107)