曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

機場標高162 米（531 英尺）以下。公布的14 號跑道按NDB 進近的最低下降
高度是
531 英尺。
事故預防
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報告指出，“其他機組人員未對如此高的下降率提出異議，也未提醒機長進近不
穩定。”
報告稱，機長和副駕駛正在注視飛機外邊，試圖查看地面情況，而沒有監控飛行
儀表，直到撞擊前兩秒一直保持著較高的下降率。
15:05:31，副駕駛說：“唉，增大高度！”
機長操縱升降舵，使機頭上仰，但沒有增加推力。報告稱，由于飛機的慣性及距
地面太近，機長嘗圖避免撞地，但未成功。15:05:34，CVR 數據顯示飛機第一
次發出
碰撞的聲音。
飛機撞到了樹上，右翼尖撞到了尚未建成的房子，造成房屋嚴重毀壞；房屋主人
沒有受傷。接著飛機又撞上凸起的地形（是一些位于跑道中線延長線上的露出地
表的
珊瑚色的巖石），凸起的地形位于機場（Caicido 村附近）西北約1.9 公里（1.0
海里）。
事發地點標高1,565 英尺——比公布的14 號跑道入口標高（1,729 英尺）低164
英尺。
報告稱，“Caicido 村的三名村民看到飛機穿出低云后沖向地面。飛機撞樹前的
一
瞬間其中一名村民就站在這棵樹附近。飛機碰撞前在另一位居民身旁飛過時，被
飛機
的噴氣流吹倒在地上。”
事故發生后約5 分鐘，救援小組和消防車來到事故現場。事發地點的天氣條件是：
低云、小雨、能見度200 到300 米（656 到984 英尺）。事故引發了幾處大火，
火一直
燃燒到16:40 以后，其中一處被描述為“熊熊大火”。
由于機上人員被嚴重燒焦，火后尸檢時遺體無法辨認。
報告稱，“同樣，也無法對所有人員進行毒物檢查。因此調查沒能確定是否有什
么生理因素對機組人員產生不良影響。”
CVR 的記錄中沒有近地警告系統（GPWS）發出的任何先兆告警。GPWS 下降
率
過大告警本應在撞擊前9 秒左右發出。調查員無法確定當時GPWS 工作是否正
常。
報告指出，“飛機殘骸中未能找到GPWS 組件。從而不能對GPWS 所有元件進
行
技術調查以確定撞擊前它的工作狀態。”
報告稱，事故緣于下列因素：
環境威脅，包考主天氣狀況較差及14 號跑道計劃進近航線下方地形突起較
世界民航安全信息2004 年第11 期（總25 期）
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大；
機組計劃不周；
機組之間協作不夠；
機組未遵照標準運行程序；
忽視了公布的儀表進近程序；
機組有意低于MDA（H）下降；
機組對計劃采取的動作可能會產生的危險，明顯缺乏正確判斷和/或未予以重
視。
報告稱，“機組制定的用于包考機場進近的用戶臨時程序偏離了常規，忽略了它
們都內嵌在已公布的非精密儀表進近程序中的設計中的安全標準和危險處置措
施，整
個機組對包考進近期間的情景意識和地形意識似乎缺乏，撞地前，機組無人認識
到需
要復飛。”
報告指出，的CFIT 檢查單是評估CFIT 風險的一個重要工具。
調查員對照檢查單，發現澳門至包考的計劃航班CFIT 風險很高。報告稱，飛行
機組
似乎未意識到這種高風險，也沒有意識到他們決定在包考執行臨時進近程序時風
險會
進一步增加。
基于事故調查結果，ATSB 提出以下建議：
東帝汶政府應與聯合國航空運行部門進行聯系，制定并頒布經過批準的用于
包考機場的儀表進近圖和機場圖，提高進場飛機的飛行安全；
東帝汶政府應與杰普遜Sanderson 聯系，確保提供向的適當的儀表進近圖和
機場圖的最新經批準的資料，并確保東帝汶政府批準的航圖由杰普遜
Sanderson 公布，以提高包考機場飛機的飛行安全；
東帝汶政府應審查ATS 服務的恰當性以及進入包考的非聯合國成員國飛機
運行的便利條件；
東帝汶政府應與聯合國航空運行部門聯系，抓緊制定程序，通知進入包考運
行的但非執行維和任務飛機當前天氣細況及高度表設定程序；
東帝汶政府應與聯合國航空運行部門聯系，審查非聯合國飛機在機場的運行，
事故預防
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以提高運行安全；
當務之急，聯合國航空運行部門應幫助東帝汶政府制定并頒布包考機場的經
批準的儀表進近圖和機場圖，提高進入包考運行的飛機的飛行安全。
東帝汶CAD 建議，國際民用航空組織應“將事故最終報告中有關安全資料的
信
息公布與眾，鼓勵所有非英語的締約國將本事故報告翻譯成母語，提高對報告中
安全
資料的理解”。
報告稱，該事故引出的安全措施包括以下內容：
CAD 發布NOTAM，禁止非聯合國維和飛機在包考進行NDB 進近；
CAD 表示，在航行情報手冊中將包含一些信息禁止飛行機組執行用戶臨時的
GPS 進近；
CAD 和杰普遜撤消他們的包考機場圖和NDB 進近圖，隨后CAD 發布了最
新航圖；
CAD 和澳大利亞ATS 當局及印度尼西亞ATS 當局協調，確保進入東帝汶空
域的機組都應與Dili Comoro（印度尼西亞）進近管制建立無線電通信，從而
獲得ATS 服務；
聯合國表示，將考慮在包考為非執行聯合國人道主義維和任務的飛行機組在
特殊情況下提供ATS。
世界民航安全信息2004 年第11 期（總25 期）
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自愿報告系統報告
英國CHIRP 乘務報告FEEDBACK（13 期）
2004 年秋
編者的話
我要對那些提交調查表的熱心人士表示感謝，使我們終于有機會閱讀你們所反饋
的這些意見。我們近期一共發出了35,000 份調查表，迄今共收回717 份，回收
率為2.1
％。這聽起來好像不太理想，但是對于這類調查來說，這一數字是正常的。根據
反饋
的情況來看，有89％的人對英國CHIRP 乘務組項目表示贊賞，并表示如果需要
的話，
他們會考慮將來向CHIRP 提交報告。有99％的人認為乘務組能提交保密報告是
個好主
　
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