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失速，
飛機滾轉到向右坡度約56 度。在這第二次失速期間，振桿器/失速告警系統很有
可能被
激活了，因而自動駕駛儀脫開”。
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自動駕駛儀脫開時，飛機正以146 節的速度下降至離地高度約688 英尺。迎角已
經
增大到16.22 度，飛機俯仰姿態為下俯19 度。
接下來的8 秒內，飛機下降了576 英尺。機長使飛機轉到機翼水平的姿態，把推
力
增大到100%并且繼續施用機頭上仰操縱。根據FDR 記錄，飛機終止下降開始爬
升時，
空速為165 節，垂直加速度2.56g（為標準重力加速度的2.56 倍）。
飛行機組把起落架和襟翼收上，執行復飛程序。然后機組進行NDB 進近并使飛
機
著陸。
飛行機組認為飛機是受到了紊流的干擾。副駕駛說著陸后檢查時，她沒有發現飛
機
上有結冰。
那天晚上飛機和飛行機組完成了分配給他們的任務，其中包括飛往Parker（新南
威
爾士州）并經巴瑟斯特返回悉尼的航段。第二天，機長向運營人機隊經理報告說，
飛機
在巴瑟斯特‘一側機翼下掉’，但他們使飛機恢復并著陸了，也沒有機身結冰的
跡象。
機隊經理建議機長提交一份報告。四天后，也就是2003 年7 月2 日，星期二，
他
向運營人提交了一份事故征候報告。
2003 年7 月1 日，ATSB 收到一份來自出事飛機上一名乘客的秘密報告。
報告指出，“ATSB 把飛行記錄器隔離起來，取回數據并檢查后，開始了調查。
ATSB
后來向運營人通知了事故征候的嚴重性。運營人立即讓飛機停飛，并進行適航檢
查。之
前，飛機仍然在定期航路上運行，飛行27 小時，35 個航班。”
ATSB 和運營人檢查了飛機，并未發現任何損害。
調查員發現，關于結冰條件下除冰帶和自動駕駛儀的使用，SOP、飛機飛行手冊
（AFM）和飛機運行手冊（AOM）中公布的資料不一致。
SOP 中表示，機翼前緣積冰達10.0 毫米（0.4 英寸）時，應當啟用除冰帶。
報告說：“然而，AOM 提議積冰厚度達到6.0 毫米（0.2 英寸）時，飛行機組
啟用
除冰系統。AOM 第二冊指示飛行機組一旦發現飛機任何地方有結冰形成的跡象
就啟動
除冰系統”。
報告稱，“如果下降時使用了機翼除冰帶，機翼結冰將會減至最少，這樣飛機失
速
告警系統就會按設計如期啟動。這就會飛機在空速降低、迎角增大、即將引發失
速時，
能為機組提供足夠的告警。”
事故預防
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SOP 建議起飛、爬升、下降和儀表進近期間“最大限度”地使用自動駕駛儀。
SOP
還表示，在各種類型的進近期間，自動駕駛儀應處于全坡度方式。全坡度方式的
最大坡
度角為27 度。
然而，AFM 建議自動駕駛儀以半坡度方式運行——結冰條件下飛行時坡度角限
制
到13.5 度。
出事飛機的機長將自動駕駛儀接通在全坡度方式。
報告稱，“事故征候發生時若機組使用半坡度方式，則會增大飛機速度和失速速
度
之間的安全裕度，使失速告警系統在最初失速時就會觸發。”
SOP、AFM 和AOM 中均包含有結冰條件下爬升時自動駕駛儀方式選擇的建議。
手冊中表示，儀表指示空速（IAS）保持方式是在觀察到或認為機身有可能結冰
時唯一
應當使用的垂直方式。
報告稱，手冊沒有其他有關結冰條件下如何使用自動駕駛儀的指示。
如果當時自動駕駛儀關斷，則機長一直需要調整飛機，那他就會意識到有什么出
了
差錯。
飛行機組沒有意識到，自動駕駛儀已經大大增大了飛機上仰的程度，以在空速降
低
時仍能保持高度。
報告指出：“公用配平調整片位置指示儀位于中央儀表板的右下角。僅有它向飛
行
機組提供各種配平調整片的位置顯示，但它不在飛行機組的主要視野內……升降
舵配平
系統沒有提供任何聽覺上的提醒，使飛行機組警惕對其的操縱”。
報告列出了另外4 起薩伯340 失速、機組人員沒有獲得告警或告警太少的事故征
候：
1991 年9 月23 日，在歐洲，一架薩伯340 在結冰條件下爬升時失速了。“飛
行
機組恢復了操縱，飛機下降了大約4,000 英尺”，報告稱，“飛行機組報告說機
翼上只有中度的結冰，并且爬升時他們至少啟用過一次除冰帶”。由于發生了
該事故征候，制造商發布了一則AOM 公告，說明結冰條件下失速速度會增大。
報告指出，“該增量為‘0.5 英寸（12 毫米）的模擬結冰條件下飛行，增大10%；
3.0 英寸（75 毫米）的模擬結冰條件下飛行，增大18%’（光潔機身構型，襟
翼收上）。[公告]中其他信息表明，在飛機速度高于光潔構型（無積冰）時的
失速速度25%時可能會出現機身抖顫形式的失速告警”。
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1994 年3 月23 日，在大不列顛，結冰條件下爬升期間，薩伯340 的機組覺
得
結冰積聚速度看起來不嚴重，就沒有啟用除冰帶。然而，由于左螺旋槳上有結
冰，飛機性能變差，機組感覺到嚴重的抖振。自動駕駛儀斷開，飛機迅速滾轉，
形成向右60 度的坡度。報告稱，該事故征候的因素之一是爬升時機組使用了
“不恰當的自動駕駛儀方式”。
1994 年6 月12 日，一架薩伯340 在新西蘭飛行，發動機除冰系統和螺旋槳
除
冰系統接通。飛行機組在11,000 英尺加入等待航線前啟用除冰帶，去除了少量
積冰。儀表指示空速從180 節下降到140 節，飛機開始嚴重抖振。機組斷開自
動駕駛儀，施用下俯操縱，恢復了空速。同時，滾轉振動開始，坡度達到30
度，飛機對機組的飛行操縱幾乎沒有反應。滾轉振動持續到空速增大到180 節
才停止。
1998 年2 月，在美國，薩伯340 飛機的飛行機組操縱飛機飛往巡航高度16,000
　
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