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08 分29 秒,機長說:“起飛動力。”
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副駕駛說:“好的。”
發動機設置在97%N1(發動機扇片的低壓轉速),自動油門系統設置為推力模
式
(即保持推力設置)。報告稱,選擇的TOAG 模式使推力增大到了最大值:117.5
%N1。
機長說:“100 節。”
副駕駛說:“檢查。”
21 點08 分50 秒,機長說:“速度V1,抬前輪。”(起飛決斷速度V1 為149 節,
抬前輪速度151 節。)
21 點08 分56 秒,機長說:“正的爬升率。”
副駕駛說:“正的爬升率,收起落架。”
21 點08 分59 秒,振桿器激活,響起失速告警聲。報告稱,以下任何一種情況
都
將觸發失速告警:
“如果前緣縫翼位置低于15 度(收起的或者從15 度向0 度移動)并且攻角
大于10 度;
“如果前緣縫翼放出至15 度或者大于15 度,并且攻角大于17.5 度;
“在光滑構形下,如果失速振桿器激活速度Vss 低于計算失速速度Vs 的
1.138 倍。”
“在非光滑構形下,Vss 小于1.08 倍的Vs。”
報告指出,上述任何一種情況都不存在,盡管發出了失速告警,但是并沒有立即
出現失速。
報告稱,“調查無法準確認定造成這一虛假告警的原因。虛假告警可能是由于飛
機的速度計算系統(如,大氣數據計算機ADC)異常、攻角計算系統(如攻角
傳感
器中的一個發生故障)異常、或者失速告警系統(如飛行告警計算機)異常等原
因觸
發的。”
針對失速告警,機長發出一聲驚嘆,副駕駛前推駕駛桿。機長沒有按照副駕駛的
要求收起起落架。
飛機到達300~400 英尺的最大高度。報告稱,盡管主飛行顯示器(PFD)有包
括空速、空速變化趨勢和推力的數據表明不會立即發生失速,但副駕駛可能為解
除失
速告警,一直保持前推駕駛桿。
然而PFD 上的空速表上沒有顯示Vss。空速表上以黑紅色條代顯示的Vss 在起飛
事故預防
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離地五秒鐘之內是不會顯示的。
21 點09 分07 秒,GPWS 發出無線電高度告警“300”。
副駕駛說:“哎?什么問題?”
21 點09 分15 秒,發出無線電高度告警“200”。
21 點09 分18 秒,副駕駛說:“關閉告警喇叭。”之后不久,無線電高度告警
發出
“100”的告警。機長按下失速告警斷開按鈕,關閉了失速告警喇叭。
21 點09 分21 秒,CVR 記錄下了GPWS 開始發出的告警聲“嗚,嗚,拉起”,
此
告警被快速的無線電高度告警“50”“40”“30”“20”“10”打斷。
CVR 隨后記錄下了連續重復的主告警聲。報告稱,主告警可能是由于空速增大
到飛行最大空速,同時襟翼和前緣縫翼放到15 度而引發的。
報告說:“當時飛機的速度至少210 節,是前緣縫翼/襟翼放到15 度構形時的極
限速度。”
21 點09 分22 秒,機長說:“起飛。”
21 點09 分24 秒,CVR 記錄下了第一次撞擊聲,3 秒鐘后CVR 停止錄音。
飛機在距離離場跑道末端2.8 公里(約1.5 海里)的地方撞海。報告說,撞擊前
后沒有起火。事故中幸存的12 名乘客于當晚獲救,其中兩名幸存者隨后死亡。
報告說:“10 名幸存者中,有9 人重傷,1 人輕傷。其中4 人由于接觸到了水
面
上漂浮的燃油而造成一級燒傷。”
幾名幸存者告訴調查人員,飛機在起飛后不久就開始急速下降。
報告說:“他們覺得飛機好像突然向左搖擺,然后向右,然后就發出震耳欲聾的
噪聲墜入大海。他們表示事發前,機組沒有發出任何通告。”
報告稱,飛機的緊急定位信標好像在撞擊中已被損壞,沒有被激活。
報告說:“因此,事故地點無法使用搜尋救援(COSPAS SARSAT)系統確定。”
大部分幸存者抓著物體在水上漂浮著,一直到游覽船和商船上的船員將他們救
起。還有一名幸存者是在海灘上被發現的。
報告記載,機場有地面搜尋救援設備,但是沒有海上救援設備;當局組織實施海
上救援行動有困難。空中搜救中使用了幾架輕型飛機和直升機,由于大霧,空中
搜救
工作到第二天凌晨2 點15 分中斷。最后一名幸存者是在大約3 點48 分被一條拖
船的
船員救起的。10 點鐘救援行動結束。
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飛機的殘骸在海面以下大約50 米(約164 英尺)的海底發現。找到了飛行數據
記錄器,但是存有故障,記錄數據無效。
報告指出,2000 年12 月,空中客車公司修訂了A310 飛行機組訓練手冊中的“從
接近失速狀態改出”程序。修訂程序包括以下內容:
“當失速振桿器被激活時,即使升力余量減小,飛機仍然有爬升能力。因此,
建議采取的技術是利用增大推力和采用最佳俯仰角來達到最小的高度損失,
而不是在最短時間內通過增大推力和減小俯仰角來改出;”
“PFD 上顯示的飛行軌跡矢量(FPV)對控制飛行軌跡以便在改出時使高度
損失最小會有很大的幫助,應調整俯仰角以保持FPV 水平或接近水平;”
“使用允許的最大推力。增加推力時上仰是顯而易見的;改出時必須操縱控
制桿來平穩調整俯仰角。避免操作過激;這樣有可能引發第二次失速。”
基于事故調查的結果,調查委員會提出了以下建議:
“民航當局應該要求培訓機構和運營商按照他們的規定,針對所有可能遇到
虛假失速告警的機組,將在飛機接近地面的飛行階段,機組認識和處理虛假
告警的內容作為機型培訓和復訓項目的必須內容;”
“法國的民航適航指令(DGAC)應該確保空客公司協調FCOM 中的程序與
相關機型培訓中教授的程序;”
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世界民航安全信息3(106)