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GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY
INFORMATION
2003 年第6 期
(總第8 期)
2003 年6 月
民航安全信息的收集、分析、傳播和共享是改善航空安
全的最有效手段之一。世界各國和地區(qū)的民航界都非常重視
民航安全信息的收集、研究和利用。“世界民航安全信息”
旨在全面收集國際組織、政府機(jī)構(gòu)、航空公司、制造廠等發(fā)
布的各種航空安全信息,并及時向全民航發(fā)布,謹(jǐn)供各級領(lǐng)
導(dǎo)和安全管理部門、飛行部門、機(jī)務(wù)維修部門和空中交通管
理部門參考,希望中國民航從業(yè)人員借鑒,不斷提高中國航
空安全水平。
目錄
自愿報告系統(tǒng)報告
美國NASA 安全公告(280 期).................................... 1
滑行:馬上進(jìn)行的任務(wù)............................................... 1
新年的決心:“果斷”.............................................. 3
空中護(hù)理……………………….............................. 4
英國CHIRP 安全公告(66 期).................................... 5
空中交通管制員報告................................................ 5
飛行人員報告………………………………………6
飛行員評論.............................................................. 11
乘務(wù)員報告.............................................................. 13
工程人員報告.......................................................... 14
工程人員評論.......................................................... 17
制造廠商通告
波音持續(xù)運行安全項目(COSP)事件(200301).. 18
B737 …………......................................................... 18
B747 ………............................................................. 28
B757 …………......................................................... 36
B767 ……………………......................................... 39
B777……… ............................................................. 43
其他……………………........................................ 45
世界民航安全信息
2003 年第6 期
(總第8 期)
編輯:
cauc@caac.cn.net
發(fā)行日期:2003 年6 月
自愿報告系統(tǒng)報告
~ 1 ~
NASA 航空安全報告系統(tǒng)安全公告第280 期(2003 年1 月)
滑行:馬上進(jìn)行的任務(wù)
精神不集中時常在ASRS 關(guān)于滑行道和跑道干擾事件中被看作是引起事件發(fā)生的
一
個原因。同與其他事情相比,最重要的是即刻進(jìn)行的任務(wù)。當(dāng)滑行的時候,安全
地從跑
道起飛或降落是最重要的。
雙雙錯過等待位置
這架B737 組員遇到了滑行時易出現(xiàn)的三個問題——誤解、想當(dāng)然和精力不集中。
溝通和集中精神可以幫助他們在使用跑道時,避免令人困窘的“混亂”。
……我聽到,“滑行到19 號跑道”,但是我沒有把精神集中在即將進(jìn)行的任
務(wù)
上,而錯過了附加的短語“在10 號跑道外等候”。副駕駛重復(fù)了等待指令(我
再一次錯過了它) ,然后開始重新計算我們的起飛數(shù)據(jù)。這使得副駕駛在我進(jìn)
入跑道口等候區(qū)期間低著頭……我已經(jīng)把注意力轉(zhuǎn)移到其他的事情上。當(dāng)我滑
行的時候, 我開始調(diào)整雷達(dá)和制定天氣情況應(yīng)對計劃,同時我與副駕駛討論我
們笨重的飛機(jī)在短濕跑道上的放氣和副翼外形問題。我也正在準(zhǔn)備一個有關(guān)爬
升中迫近湍流的起飛前通告的大略腹稿。當(dāng)我在10 號跑道進(jìn)近時,我看到跑道
另一端上有一架飛機(jī),我認(rèn)為他是在位置上等待,因為我“得到”了放行許可。
然而使我驚駭不已的是,當(dāng)飛機(jī)穿過跑道的時候,我看見那一架飛機(jī)開始滑行。
我加大油門迅速離開跑道。
過去,我總是大聲地說出所有暫時等候指令以加深自己的記憶。從現(xiàn)在開
始,我將會要求我的副駕駛確定我重復(fù)等待指令。還有,我將不會在安全地滑行
飛機(jī)時分心。
專心滑行——集中注意力
當(dāng)機(jī)組成員工作起來協(xié)調(diào)如一人的時候,他們就能避免錯誤。在這份報告中,當(dāng)
機(jī)
長從正確的航路偏航時,副駕駛正在注意其他的事情。
世界民航安全信息
~ 2 ~
飛機(jī)改從9 號左跑道起飛離場,我低頭重新為FMS 設(shè)置程序。當(dāng)我抬頭查看
我
們所在位置的時候,我已經(jīng)無法看見所有的藍(lán)色滑行道燈光,而是混合著藍(lán)色和
白色的光。我想它可能是12 號跑道,我也看到一架亮著所有燈的飛機(jī)停在12
號跑道進(jìn)近末端的位置上。我對機(jī)長說“不、不、不,我們是在跑道上!”。我
們認(rèn)為應(yīng)該已經(jīng)轉(zhuǎn)彎了……同時,ATC 告訴我們,飛機(jī)已經(jīng)穿過了一個使用跑
道。然后機(jī)長明白了他的錯誤:他聽到“滑行到……”,而且看見了12 號跑
道上的飛機(jī),因此他想他已經(jīng)被允許通過12 號跑道,后來他發(fā)現(xiàn)有些情況似乎
不大對勁。
機(jī)長應(yīng)該讓副駕駛協(xié)助滑行,副駕駛則應(yīng)該一直留意指令和所處位置,只
有在不必執(zhí)行轉(zhuǎn)彎或橫穿跑道的任務(wù)時才能低頭。
藍(lán)色的困擾
安全滑行需要所有機(jī)組成員的注意。這在晚上尤其重要,經(jīng)常有報告說刺眼的藍(lán)
色
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