曝光臺 注意防騙
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收集、研究和利用。為此，民航總局委托民航學
院安全研究所編輯了《世界民航安全信息》，旨在全面收集國際民
航組織、政府機構(gòu)、航空公司、制造廠商等發(fā)布的各種航空安全
信息，并及時向全民航發(fā)布，供各級領(lǐng)導、安全管理部門、飛行
部門、維護部門和空中交通管理部門參考，也可以作為安全教育
資料。
本刊物為月刊，僅限民航內(nèi)部發(fā)行。
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GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY
INFORMATION
2003 年第11 期
（總第13 期）
2003 年11 月
民航安全信息的收集、分析、傳播和共享是改善航空安
全的最有效手段之一。世界各國和地區(qū)的民航界都非常重視
民航安全信息的收集、研究和利用。《世界民航安全信息》
旨在全面收集國際組織、政府機構(gòu)、航空公司、制造廠商等
發(fā)布的各種航空安全信息，并及時向全民航發(fā)布，謹供各級
領(lǐng)導和安全管理部門、飛行部門、機務維修部門和空中交通
管理部門參考，希望中國民航從業(yè)人員借鑒，不斷提高中國
航空安全水平。
目錄
ICAO 會議文件
空中交通管理ATM 的安全和保安................. 1
自愿報告系統(tǒng)報告
NASA 航空安全報告系統(tǒng)安全公告第284 期.... 6
不穩(wěn)定進近的情況............................................ 6
告警信息
ASRS 告警通告................................................. 9
制造廠商通告
波音持續(xù)運行安全項目(COSP)事件200305 ..... 10
B737 ................................................................. 10
B747 ................................................................. 23
B757 ................................................................. 34
B767 ................................................................. 38
B777 ................................................................. 43
其他.................................................................. 46
世界民航安全信息
2003 年第11 期
（總第13 期）
編輯：
cauc@caac.cn.net
發(fā)行日期：2003 年11 月
政府/組織公告
~ 1 ~
ICAO 會議文件
空中交通管理ATM 的安全和保安
第11次航行會議
2003年9月22日至10月3日蒙特利爾
【摘要】本文件強調(diào)作為系統(tǒng)安全管理方案的組成部分在正常航空運行中搜集安
全數(shù)據(jù)
的重要性。本文件推出對ATS 的正常運行進行監(jiān)測的概念，介紹航線運行安全
審計
LOSA 作為達到這一目的的手段，并討論將LOSA擴大到ATS環(huán)境的問題。
會議的行動在第7段
1. 引言
1.1 附件11 空中交通服務和空中航行服務程序空中交通管理(PANS-ATM Doc
4444)中，
要求為空中交通服務ATS 制定系統(tǒng)的和適當?shù)陌踩芾矸桨浮Ｓ捎谶@些要求比
較
新，許多ATS組織仍在制定安全管理方案的過程中。與此相反，附件6 航空器的
運
行則從1990 年起就要求航空公司制定事故預防和飛行安全方案。航空公司在安
全管
理方案方面已經(jīng)具有10多年的經(jīng)驗。本文件介紹了航空公司領(lǐng)域有關(guān)安全管理方
案
的最新發(fā)展，并主張ATS 安全管理方案的制定工作可以從航空公司的經(jīng)驗中吸
取教
益。
2. 航空公司安全數(shù)據(jù)的來源分析
2.1 安全管理方案的數(shù)據(jù)來源因航空公司而異，但有若干個數(shù)據(jù)來源是大多數(shù)方
案所共
有的。其中每個來源都提供經(jīng)驗型安全數(shù)據(jù)，對所有這些來源的數(shù)據(jù)進行綜合，
則
是系統(tǒng)安全管理方案具有的實際增值.然而,每一種數(shù)據(jù)源也同時存在一些缺點。
2.2 事故調(diào)查一直是航空安全資料的一個主要來源。但是事故并不是經(jīng)常發(fā)生的
事情，
而且反映的通常僅是各種罕見因素并發(fā)的關(guān)系。由于這種非經(jīng)常性,事故調(diào)查有
時難
以及時發(fā)現(xiàn)不安全的運行行為,難以及時對其做出恰當處理。
2.3 事故癥候報告提供了洞察大量救險和僥幸脫險的數(shù)據(jù)的機會。但事故征候報
告也因
其自愿性質(zhì)而受到影響。盡管已經(jīng)努力說服駕駛員和其他航行人員，做出報告并
無
危害的后果，但這種保證并沒有對做出完整報告起到推動作用。這主要是因為擔
心
會針對報告采取制裁措施。盡管如此，事故征候報告可以提供寶貴的資料，幫助
航
~ 2 ~
空公司在事故和嚴重事故征候發(fā)生之前采取安全行動。
2.4 航線檢查費高收獲小(據(jù)一家大型航空公司稱，每進行一次航線檢查的費用為
1 000
美元，而獲得的資料基本上沒有用處)，行業(yè)統(tǒng)計數(shù)字表明，航線檢查結(jié)果被視
為令
人不滿意的還不到1%。駕駛員在航線檢查中表現(xiàn)出來的自然是他們最好的但并
不一
定是正常的(即未受監(jiān)測情況下的行為).
2.5 最后，在不危害飛行機組的前提下對飛行數(shù)據(jù)加以監(jiān)測以進行安全分析，這
種作法
近來已經(jīng)成為常規(guī)工作.這些方案可以提供與預期值發(fā)生偏差的基本信息,但這種
數(shù)
據(jù)本身無法揭示造成偏差發(fā)生的原因。
2.6 盡管將這些來源的安全數(shù)據(jù)進行綜合后航空公司可以了解到自己運行的強
項和弱點,
但上述來源還有另外一個缺點,那就是有關(guān)的數(shù)據(jù)都是從已發(fā)事件中產(chǎn)生的。而
系統(tǒng)
安全管理方案的基石則是從各種過程中，各種常規(guī)運行中取得數(shù)據(jù)，借以發(fā)現(xiàn)錯
誤
和故障，在其釀成事件之前采取糾正行動。這就要求對正常運行進行監(jiān)測，以便
獲
得正常飛行中有關(guān)飛行機組和各種情景因素的安全數(shù)據(jù)。為此，航空公司方面已
經(jīng)
開始使用一種從正常運行中獲取安全數(shù)據(jù)的工具，命名為航線運行安全審計
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世界民航安全信息2(60)
