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院安全研究所編輯了《世界民航安全信息》，旨在全面收集國際民
航組織、政府機構、航空公司、制造廠商等發布的各種航空安全
信息，并及時向全民航發布，供各級領導、安全管理部門、飛行
部門、維護部門和空中交通管理部門參考，也可以作為安全教育
資料。
本刊物為月刊，僅限民航內部發行。
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GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY
INFORMATION
2003 年第10 期
（總第12 期）
2003 年10 月
民航安全信息的收集、分析、傳播和共享是改善航空安
全的最有效手段之一。世界各國和地區的民航界都非常重視
民航安全信息的收集、研究和利用。《世界民航安全信息》
旨在全面收集國際組織、政府機構、航空公司、制造廠商等
發布的各種航空安全信息，并及時向全民航發布，謹供各級
領導和安全管理部門、飛行部門、機務維修部門和空中交通
管理部門參考，希望中國民航從業人員借鑒，不斷提高中國
航空安全水平。
目錄
政府/組織公告
ICAO 有關ATS 安全管理的規定和指導材料......... 1
防止停機坪上發生事故............................................. 4
安全建議
NTSB 對飛機大載荷事件的安全建議...................... 5
新技術/新管理理念
FAA 宣布在全國安裝新的機場監視雷達................ 8
FAA 成立新的空中交通管理組織............................ 9
愛琴海空中交通服務航路網絡的歷史性協議....... 10
自愿報告系統報告
NASA 航空安全報告系統安全公告第283 期
春季訓練：消除燃油錯誤....................................... 11
告警通告
ASRS 告警通告........................................................ 14
制造廠商通告
波音持續運行安全項目(COSP)事件(200305)
B737 .......................................................................... 15
B747 .......................................................................... 28
B757 .......................................................................... 35
B767 .......................................................................... 38
B777 .......................................................................... 42
其他........................................................................... 46
世界民航安全信息
2003 年第10 期
（總第12 期）
編輯：
cauc@caac.cn.net
發行日期：2003 年10 月
政府/組織公告
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ICAO 會議文件
ICAO 有關ATS 安全管理的規定和指導材料
第11 次航行會議
2003 年9 月22 至10 月3 日，蒙特利爾
【摘要】本文件陳述附件11 和PANS-ATM 中有關安全管理規定的概要并介紹
新的《機
場和空中交通服務安全管理手冊》。
1. 引言
1.1 如附件11 空中交通服務第2.2 段所規定，安全一直是空中交通服務（ATS）
的
首要目標，這一目標可概括為確保空中交通的安全、有序和快速的流動。隨著
航空運輸對于世界經濟的意義日顯突出，運行航空器的費用不斷攀升，因而需
要確保ATS 系統盡可能具有效率。但是，安全必須始終是首要目標。
1.2 國際民航組織關于ATS 安全管理的規定，載于附件11 第2.26 節航行服務程
序，
空中交通管理（PANS-ATM Doc4444）第二章和機場和空中交通服務安全管理手
冊中（參見AN-Conf/11-IP/9 號文件）。這些規定要求各國實施系統的和適宜的
安全管理方案，以確保其ATS 系統達到適當的安全水平。這里“TAS 系統”一詞
可視為運作這一系統所需的硬件、軟件和人員以及管理其運作的標準和建議措
施的總稱。
1.3 雖然引入這些規定的各項修訂已自2002 年11 月28 日起執行，但直至2003
年
11 月27 日并未要求締約國為其空中交通服務制定可接受的安全水平和安全目
標。在該日期之前，規定可接受的安全水平和安全目標只具有作為“建議”的地位。
1.4 附件11 第2.26 節還規定，在可行時，應在地區空中航行協議的基礎上建立
這種
世界民航安全信息
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安全水平和安全目標。
2. 討論
2.1 在航空范疇內，安全被公眾一般性地認作沒有航空器事故。雖然完全消除事
故
是最好不過的，但必須認識到這種“完美無缺的安全”是一種達不到的目標，盡
管做出了最大的努力去避免，但失誤和錯誤是會發生的。人類的各種努力都是
如此。我們日常生活中所進行的絕大多數活動都有某種程度的風險。我們將某
項具體活動視作“安全”，是因為我們認為風險小而可以接受。
2.2 航空安全方案的目標，就是控制可能導致危險事件的過程，以便將事故的概
率
降至最低。
2.2.1 ATS 安全管理方案，只能處理在整個航空系統中ATS 可能是一項促成因素
的
那些風險。
2.3 實施正式的安全管理方案，要求的不僅是安全第一的一般性聲明。這要求明
確
與安全有關的工作目標；落實機制，使組織能夠表明這在達到這些安全目標。
2.4 PANS-ATM 第2 章將ATS 安全管理的目標表述為：
a) 確保在一個空域內或一個機場提供ATS 時能夠達到規定的適用安全水平；
b) 在必要時實施加強安全的措施。
2.4.1 認識到某些失誤或錯誤仍會發生，實現這些目標要求措施落實，以便
a) 盡量減少系統中的失誤和錯誤的數量；
b) 在導致事故前能查出錯誤和失誤，并能采取糾正行動。
2.5 PANS-ATM 的規定要求安全管理方案中至少包括：
　
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