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時間:2010-05-21 08:41來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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檢查使用了外部的高頻感應渦電流,也仍然探測不出裂紋。”
1991 年,中國,臺灣民用航空局(CAA)發布了一份適航指令(AD),要求波

飛機運營人在其飛機維修程序中加入波音公司制定的腐蝕預防控制程序
(CPCPs)。
B-747 飛機的CPCP 要求,機身后下方部分每4 年要檢查一次。1993 年,CAL 對
失事飛機機身后下方部分進行了首次檢查;第2 次檢查應在1997 年,但是直到
1998
年12 月才進行。報告稱,從那以后,航空公司的CPCP 控制流程開始惡化。事
故發生
時,有29 項CPCP 檢查,包括飛機各部分的檢查,是早該進行的。
2000 年5 月,美國聯邦航空局(FAA)正式通過一些規則,要求在美國注冊的

機運營人和不在美國注冊但在美國的空域執行航班的飛機運營人,在其維修程序
中加入
這些規則,以評估以前對特定飛機包括B-747 飛機的受壓區域內機身蒙皮、門的
蒙皮、
艙壁隔板進行的修理。
報告稱,“修理應該關注那些較舊的飛機,因為它們由于服役時可能會發展、形

并遮掩住金屬疲勞、腐蝕或其它損傷。RAP(修理評估計劃)的目標是確保經修
理結構
及其鄰近結構有持續的結構完整性。”
2000 年5 月,CAL 為其機隊中5 架B-747 飛機制定了RAP。2001 年1 月,航
空公
司拍攝了失事飛機機身蒙皮上總共31 個倍增器,準備在2002 年11 月進行首次
要求的
RAP 檢查。報告稱,有張照片顯示在機身后下方部分有銹蝕的痕跡,這暗示著
倍增器
世界民航安全信息2005 年第7 期(總第33 期)
22
下可能有隱蔽的結構損傷。
事故發生當日,飛行機組報到上崗前,已經休息了24 個多小時。機長51 歲,1991
年3 月進入CAL,擔任副駕駛,在1997 年3 月升級為機長;他有10,148 個飛行
小時,
其中該機型上有4,732 個飛行小時。副駕駛52 歲,1990 年2 月進入該公司,他
有10,173
個飛行小時,其中該機型上有5,831 個飛行小時。飛行機械員54 歲,1977 年3 月
進入
該公司作機械員;他有19,118 個飛行小時,其中該機型上有15,397 個飛行小時。
報告稱,飛機在配重平衡限制范圍內,于15:07 從國際機場的06 號跑道起飛。
15:16,
空中交通管制員(ATC)命令機組爬升到35,000 英尺的飛行高度層。機組對指
令的認
收是最后從飛機發出的無線電通話。
報告稱,“爬升過程中,隨著座艙增壓的增大,倍增器下的疲勞裂紋擴展,其長

已使強度余度減小至運行限制,導致不穩定的分離,座艙壓力迅速減小。破裂的
機身殘
骸撞擊垂直安定面,接著尾翼脫離飛機。”
報告稱,在解體過程中,空氣動力特性的突變可能產生相當大的慣性力,導致發

機在高空脫離飛機。全部4 個發動機幾乎同時脫離主機身……飛機其它部分(機
身前部
和連著的機翼)完整無損,以相對較平的飛行姿態扎進水里。
在15:28:03,ATC 與飛機失去雷達聯系,這時開始了搜尋與救援活動。18:00,

尋人員發現浮在水面的殘骸。
報告稱,最先發現的82 具尸體浮在臺灣海峽的水面上,由漁船,海關護衛艦和

艦打撈。定過契約的打撈船只隨后用于打撈飛機殘骸及其他遇難者尸體。……大
多數遇
難者多處受傷,發現有頭部創傷,脛骨腓骨骨折,背部嚴重擦傷,骨盆損傷及其
它外傷。
大體上,尸體除骨折外,幾乎完整無損。
對飛行機組違禁藥物和無醫生處方但可合法出售的藥物的毒物學檢驗的結果是

性的。
報告稱,駕駛艙語音記錄器(CVR)記錄的最后130 毫秒才有和事故相關的重要

息。對這最后130 毫秒記錄的語音信號的分析表明,解體由增壓區開始發生。
起飛后CVR 記錄到的31 處語音的出處未確認;其中8 處語音未確認是由于
CVR
磁帶損壞。此外,起飛后不久,有個磁帶接頭使記錄停止了0.3 秒。
CVR 和飛行數據記錄器(FDR)安裝在飛機增壓區的后部。兩個記錄器同時都

事故預防
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止記錄,可能是因為解體發生時電源損壞。報告表示,記錄器停止記錄后,飛機
繼續了
很短暫的飛行。彈道學分析表明,記錄器停止記錄后飛機可能又飛了4 秒多。
報告表示,要是駕駛艙附近安裝有備份的CVR 和FDR,[且有獨立的電源],調

員就可能得到更多信息了。
在調查結果的基礎上,ASC 給CAL 提出以下建議:
依照SRM 或其它制定規章的機構批準的方法進行結構修理,不得背離,并

根據批準的規則,程序或最好是慣例來進行損傷評估。
CAL 回復稱,“CAL 依照波音公司的高級電報,貫徹了波音公司2003 年3 月6
日的服務公告(SB)747-53A2489[B-747 飛機擦尾部分修理檢查的建議程序]。
CAA 同意了CAL 在2003 年8 月7 日公布的質量程序(QB)12ME009,用來
再次檢查以前所有的對整個機隊飛機的增壓的邊界層的修理,這是對CAA 在
2003 年3 月20 號的2003-03-020A 號AD 的回應。[該適航指令(AD)要求評
估以前對增壓機身的修理,確保修理的實施依照被認可資料。]
12ME009 號QP 針對增壓的邊界層的修理規定了工程執行單(EO)文件。現
在的維修EO 應該包括:
——警告語:‘隱蔽的結構損傷能導致飛機結構故障’;
——修理歸類為大型;
——故障類型和位置的完整描述
——一步一步的指導和要求簽字
——詳盡的繪圖,說明損傷的程度和性質、在飛機上的位置,倍增器的尺寸,
材料規格(包括扣釘),適用的SRM 部分,以及其它特殊說明;
——為其他的維修規定的RII(必要項目檢查)。
對于歸類為RII 的結構修理,檢查員必須遵照2003 年12 月1 日的第6 期8.1.5
號質量規則(QR)以及2004 年8 月31 日第5 期08MI043 號QP 中要求的“對
 
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