曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

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于“運(yùn)行條件所致而非任何制造缺陷所致的結(jié)果。TSB 發(fā)現(xiàn)壓氣機(jī)葉片工作在
高于正
常工作溫度的環(huán)境下。”
左發(fā)動(dòng)機(jī)累積工作了6831 個(gè)小時(shí)。1999 年1 月大修前發(fā)動(dòng)機(jī)已經(jīng)工作了3275
個(gè)
小時(shí)；大修后，又工作了3556 個(gè)小時(shí)。加拿大普拉特惠特尼公司建議PT6A-20A
型發(fā)
動(dòng)機(jī)的大修間隔時(shí)間（TBO）為3600 小時(shí)。
然而，根據(jù)[CASA]的適航指令A(yù)D/ENG/5 的第7 次修訂版規(guī)定，飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)[工
作]
壽命延長(zhǎng)到TBO 為5000 小時(shí)。
適航指令的渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)持續(xù)適航要求，規(guī)定了PT6A 型發(fā)動(dòng)機(jī)檢查和大修的間隔
時(shí)
間。延長(zhǎng)TBO 為5000 小時(shí)的適航指令要求中，包括要使用加拿大普拉特惠特尼
公司的
發(fā)動(dòng)機(jī)狀態(tài)趨勢(shì)監(jiān)控（ECTM）程序。
ECTM 程序包括由飛行員或安裝的設(shè)備記錄發(fā)動(dòng)機(jī)參數(shù)（比如，壓氣機(jī)速度，
內(nèi)部
渦輪溫度[ITT]，燃油流量和扭矩），螺旋槳速度和其他數(shù)據(jù)（比如，外界大氣
溫度、氣
壓高度和指示空速）。加拿大普拉特惠特尼公司提供了一個(gè)計(jì)算機(jī)程序，可以把
記錄的
數(shù)據(jù)和預(yù)計(jì)的發(fā)動(dòng)機(jī)正常工作參數(shù)做比較，并且顯示偏離預(yù)計(jì)的趨勢(shì)。
ECTM 手冊(cè)一般要求每天飛機(jī)飛行時(shí)記錄這些數(shù)據(jù)，并且第二天處理這些數(shù)據(jù)。
伊
斯特蘭航空公司運(yùn)行手冊(cè)要求飛行員每天在駕駛飛機(jī)飛行于11000 英尺的飛行
高度層
和19000 英尺的飛行高度層之間時(shí)就記錄一次數(shù)據(jù)。手冊(cè)中表示，“如果運(yùn)行要
求不允
許在上邊提到的高度層飛行，偶爾遺漏記錄是可接受的。”
飛行記錄本顯示，從2001 年1 月到7 月，公司的C90 飛機(jī)87%的飛行日，數(shù)據(jù)
都
有記錄，從8 月到飛機(jī)失事這天，61%的飛行日，都有數(shù)據(jù)記錄。
報(bào)告稱(chēng)，“偶爾有一些飛行，由于飛行性質(zhì)沒(méi)有記錄趨勢(shì)數(shù)據(jù)的可能性，比如巡
航
時(shí)間限制，或者超出了運(yùn)行手冊(cè)規(guī)定的高度范圍。然而，飛行記錄本顯示，在沒(méi)
有數(shù)據(jù)
記錄的飛行日，其實(shí)有很多機(jī)會(huì)記錄這些數(shù)據(jù)的。”
盡管ECTM 數(shù)據(jù)沒(méi)有按要求的頻度記錄，但記錄的數(shù)據(jù)足夠察覺(jué)趨勢(shì)。5 月21
日
到11 月21 日記錄的失事飛機(jī)左發(fā)動(dòng)機(jī)數(shù)據(jù)表明，壓縮速度和ITT 逐漸增大，高
出預(yù)計(jì)
參數(shù)。
報(bào)告稱(chēng)，“左發(fā)動(dòng)機(jī)的ECTM 數(shù)據(jù)樣本表明，事故之前的幾周內(nèi)，這臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)[的
事故預(yù)防
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冷部件]就存在潛在的臨界安全問(wèn)題。由于多種原因，沒(méi)有發(fā)覺(jué)、分析這一跡象，
也沒(méi)
有引入適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施……右發(fā)動(dòng)機(jī)的ECTM 數(shù)據(jù)表明，這臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的冷部件
中也有
個(gè)潛在的問(wèn)題在逐步發(fā)展”。
“2001 年3 月，伊斯特蘭航空公司建立了自己的維修機(jī)構(gòu)，在這之前，伊斯特
蘭
航空公司的飛機(jī)一直由另一家公司進(jìn)行維修。審查1998 年4 月到2001 年2 月的
文檔發(fā)
現(xiàn)，失事飛機(jī)的維修一直都是按照切實(shí)可行的時(shí)間表和要求進(jìn)行的。”
“2001 年8 月，公司維修管理員辭職，公司總工程師（維修技術(shù)員主任）額外
承
擔(dān)了維修管理責(zé)任。維修管理員的責(zé)任是‘按維修管理手冊(cè)的規(guī)定，開(kāi)展、管理、
組織
和監(jiān)督飛機(jī)的各項(xiàng)維修活動(dòng)’。”
報(bào)告稱(chēng)，“總工程師承擔(dān)這些額外的職責(zé)后，工作量大大增加。作為維修管理員，
他只有最少量的準(zhǔn)備工作。
由于總工程師/維修管理員還沒(méi)有完成ECTM 培訓(xùn)，伊斯特蘭航空公司把ECTM
數(shù)
據(jù)發(fā)送給發(fā)動(dòng)機(jī)制造商的駐場(chǎng)分析代表。
“然而，并沒(méi)有按照發(fā)動(dòng)機(jī)制造商要求或AD/ENG/5 中要求的頻度記錄或提交
ECTM 數(shù)據(jù)。事故發(fā)生前，CASA 的監(jiān)察員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)營(yíng)運(yùn)人的ECTM 程序有任
何問(wèn)題。”
AD/ENG/5 要求在ECTM 數(shù)據(jù)有顯示，或在3 個(gè)月或220 小時(shí)的最大時(shí)間間隔
其
中之一到期時(shí)，進(jìn)行壓縮機(jī)性能恢復(fù)沖洗（壓縮機(jī)沖洗）。
報(bào)告稱(chēng)，“[壓氣機(jī)]沖洗包括往發(fā)動(dòng)機(jī)的壓氣機(jī)內(nèi)部注入化學(xué)溶液，來(lái)清潔可能
存
在的污染物，比如塵埃和鹽類(lèi)沉淀物，以便達(dá)到恢復(fù)性能的目的。”
維修記錄顯示，左發(fā)動(dòng)機(jī)上次的壓氣機(jī)沖洗是在事故發(fā)生前5 個(gè)多月。
報(bào)告稱(chēng)，“如果左發(fā)動(dòng)機(jī)的[壓氣機(jī)]沖洗是在適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行的，可能會(huì)有效除去
冷
部件性能退化的根源。”
2003 年6 月，CASA 修訂了AD/ENG/5，要求ECTM 數(shù)據(jù)采集，數(shù)據(jù)分析和后
續(xù)
活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵守加拿大普拉特惠特尼公司的《ECTM 用戶(hù)指南和參考手冊(cè)》，ECTM
程序
應(yīng)當(dāng)包括執(zhí)行程序人員的技能要求和培訓(xùn)要求。AD 修訂版也要求營(yíng)運(yùn)人在必要
時(shí)審
查、修訂ECTM 程序，至少兩年一次，并且向CASA 報(bào)告“所有主要的缺陷和
影響發(fā)
動(dòng)機(jī)壽命的缺陷”。
世界民航安全信息2005 年第9 期（總35 期）
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CASA 在2004 年4 月向ATSB 報(bào)告說(shuō)，其遵守ECTM 的程序已經(jīng)通過(guò)以下措施
加
強(qiáng)了：
CASA 的相關(guān)人員參與[加拿大普拉特惠特尼公司]組織實(shí)施的ECTM 培訓(xùn)；
規(guī)劃制定指導(dǎo)材料，評(píng)估遵守ECTM 的程度；
提高CASA 職員和該行業(yè)對(duì)ECTM 的關(guān)鍵特征的意識(shí)；
CASA 雜志[《澳大利亞飛行安全》2004 年1-2 月]發(fā)行了一篇關(guān)于ECTM 的
文章，
“及時(shí)的一針”。
伊斯特蘭航空公司在事故發(fā)生后停止運(yùn)營(yíng)。事故調(diào)查期間，CASA 審查了昆士
蘭洲
東南地區(qū)的其他飛機(jī)營(yíng)運(yùn)人使用的ECTM 程序。
基于這些調(diào)查結(jié)果，ATSB 提出以下建議：
CASA就營(yíng)運(yùn)人對(duì)強(qiáng)制性的渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)狀態(tài)監(jiān)控程序的要求的遵守程度進(jìn)行
全國(guó)性
審查，尤其是客機(jī)運(yùn)行；
CASA 審查其監(jiān)察方法，確保今后的監(jiān)察活動(dòng)中，對(duì)確認(rèn)營(yíng)運(yùn)人遵守強(qiáng)制性
的渦輪
發(fā)動(dòng)機(jī)狀態(tài)監(jiān)控程序的要求給予優(yōu)先考慮，尤其是客機(jī)運(yùn)行；
CASA審查其適航性監(jiān)察方法和批準(zhǔn)的評(píng)估方法的認(rèn)證，以確保提供了充分的
指導(dǎo)，
來(lái)幫助CASA 檢查員識(shí)別監(jiān)察和批準(zhǔn)活動(dòng)中需優(yōu)先考慮的部分，比如遵守適航
　
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