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考慮到[飛機]的損壞程度和飛機的某些部位不能復原， 這些可能性不能完全排
除。”
對飛行員的尸體解剖指出他們受到了極其嚴重的外傷。
報告說：“檢查還指出前臂和小腿的多處骨折表明，飛行員在受到沖擊時，是有
意識的并努力控制飛機。由于傷口的性質，沒有完成毒理測試。沒有證據證明飛
行員
疲勞、藥物或人為因素可能導致這起事故。”
出事當天，新西蘭氣象服務部門（MetService）收到了幾份飛行員報告，其中包
括一份中度至嚴重顛簸的報告和一份在出事地區有強烈結冰條件的報告。這兩份
報告
指出在事故發生前1 小時45 分鐘遭遇了這些氣象條件，但氣服部門在事故發生
后收
到了關于嚴重結冰情況的飛行員報告。
報告稱，“[在調查過程中，]氣服部門對于普遍缺乏飛行員在遭遇危險性氣象條
件
時的即時報告深表憂慮。CAA 的AIP（航行資料匯編）告知飛行員：‘當飛行
員認為
遇上危險性氣象條件時，或者其嚴重性可能會加強而以發布SIBGMET 時，應當
立即
向最近的ATS 單位做出AIREP（空中報告）。’”
報告指出這種措辭會使飛行員認為只向ATS 報告那些本不屬于SIGMET 的危
險
性氣象條件。
報告說：“這顯然不是本意。相反，飛行員應該做AIREP 而不管SIGMET 程度，
以便加強每個人對當前天氣條件的全面了解。”
氣象服務部門告訴調查人員，一般在向ATS 傳送15 分鐘內收到AIREP，而嚴重
結冰條件的AIREP 會促使發布一項新的SIGMET，指出預報并觀察到了嚴重結
冰條
件
“嚴重結冰的存在，雖然能較為準確的預報，但只有在真正遇上時才能確定。”
報告說，“遇上結冰的報告，同其他天氣現象一樣，也能在幫助提醒飛行員潛在
的危
世界民航安全信息2005 年第4 期（總第30 期）
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險條件方面起到重要作用，允許他們采取適當的避免措施。”
事故發生七天后，潛水員找回了飛機的CVR 和FDR。澳大利亞交通安全局對紀
錄的數據進行了處理。雖然CVR 狀態良好，但只記錄了無線電傳送和一些駕駛
艙的
背景聲音；駕駛員之間的內部通信聯絡對話沒有記錄下來。
報告說：“CVR 沒有記錄下飛行員內部通信聯絡的任何內容或者駕駛艙錄音，
不
利于事故的調查，也阻礙了盡早對這起事故的原因得出確切結論。”
飛機的維修計劃要求每125 個飛行小時檢查CVR。在事故發生前36 個消失進行
了CVR 的維修檢查。
報告描述的所要求的CVR 維修檢測程序如下：“檢測需要將耳機插入CVR 監
聽
器中。CVR 監聽器安裝在駕駛艙頭頂板上。然后用機長的音頻選擇器以VHF[甚
高頻]
發送無線電傳送信號，通過CVR 監聽器[耳機]應該能聽到這些聲音。在副駕駛
員的音
頻選擇器上重復同樣的操作。檢測區域麥克風時，在距麥克風一米[三英尺]處說
一些
較短的詞組，通過CVR 監聽器耳機同樣能聽到這些聲音。”
報告說，維修檢測沒有測出CVR 的記錄錯誤，說明了檢測程序也許并不全面應
該重新審查。
新西蘭民用航空規則（CAR）要求FDR 記錄下各種各樣的參數，這同美國聯邦
航空規則（FAR）是相似的；參數的數值主要取決于安裝了FDR 飛機的制造日
期。
CAR 要求已出事飛機的FDR 記錄下六個參數（時間、高度、速度、垂直加速度、
航向以及發出或收到無線電傳送信號的時間）。報告說在加拿大注冊的康維爾580
的
FDR 要求記錄下11 個參數——上述的六個參數加上俯仰姿態、滾轉姿態、縱向
加速
度、操縱桿位置或者俯仰操縱面位置以及發動機推力。
報告稱，“如果滿足后一標準的FDR 安裝在了[失事飛機上]，很可能會獲得一
個
更有效的調查。那樣的話，就可活得飛機姿態、縱向[加速度]和操縱桿位置信息，
從
而幫助分析飛機出現并進入螺旋俯沖時的飛行軌跡。”
報告說兩起與天氣有關的事故和1998 年的內閣聽證促使新西蘭CAA提交了一
個
關于結冰危險的獨立報告。這份獨立報告《新西蘭飛機結冰危險》建議道：
制定結冰教育大綱；
修改駕駛員頒照提綱，以包含有關結冰的更多內容；
評審公司所有運行手冊涉及結冰[信息]的內容；
事故預防
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應對結冰情況預報的改進進行調查；
對IFR[儀表飛行規則]和夜間貨運的合格審定要求進行重審。
作為對這些建議的回應，CAA 于2000 年在其互聯網站上[www.caa.govt.nz]登出
了《飛機除冰手冊》；在其雙月刊安全雜志《Vector》上發表了關于積冰的文章；
發行
了結冰有關的錄像帶；修改了私人飛行員、商用飛行員和航線運輸飛行員的頒照
提綱，
更強調了積冰問題；并且要求對CAR 的第135 部分《運行——直升飛機和小型
飛機》
的營運人的運行手冊進行評審。
報告說：“就121 部《航空操作——大型飛機》營運人和125 部分《航空運行—
—中型飛機》的營運人來說，這項具體的重審是沒有必要的，因為這已經成為了
日常
慣例，是一項關鍵的合格審定要求，而且很好地在航空公司得到了確立。”
CAA 和氣象服務部門已討論過了改進結冰預報。
報告說：“隨后CAA 決定氣象服務部門應不斷努力通過技術進步來提高預報準
確
度。”
CAA 重新審查了IFR 運行和夜間貨運的資格要求，并且認為這些要求是充分
的；
然而，CAA 發現對飛行員的訓練要求有必要修改，以強調飛機的防冰設備及其
性能。
報告說稱，“事故發生時這一行動還沒有完成。”
基于這次事故的調查發現，2004 年8 月，TAIC 向CAA 作了如下建議：
“利用這次報告再次向飛行員和營運人強調積冰的危險，尤其是水平安定面
積冰和凍雨。”
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世界民航安全信息5(28)
