曝光臺 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
系
統(tǒng)的產(chǎn)物，而不僅僅是由人導(dǎo)致的。
分界線
懲罰不懲罰
蓄意破壞系統(tǒng)導(dǎo)致的破壞
濫用財(cái)物疏忽失誤
魯莽暴力系統(tǒng)導(dǎo)致的失誤
不追究責(zé)任的文化是比較少見的，但我們相信只有超越“追究責(zé)任”的文化才能取
得
真正的進(jìn)步。
在民航行業(yè)里，我們有時(shí)會發(fā)現(xiàn)，過失罪是導(dǎo)致敵對關(guān)系的關(guān)鍵因素，并且只要
它
仍在事故或事件中扮演者角色，事實(shí)的真相可能將無法露出水面。
由于置身事外或者回避公司責(zé)任等的原因，可能會出現(xiàn)各種不同版本的“真相”。
這樣一來，吸取經(jīng)驗(yàn)將嚴(yán)重受限。
人失誤的角色
民航行業(yè)內(nèi)已形成這一共識，人的失誤是無法消除的，但仍然要使系統(tǒng)安全的工
作。
法律領(lǐng)域一般認(rèn)為系統(tǒng)本身是安全的，而人是對安全的主要威脅。如前面所說的，
民航系統(tǒng)中的系統(tǒng)改進(jìn)大多來自系統(tǒng)間各層次信息的公開交流。
與某些看法正好相反，不可能通過“將其設(shè)計(jì)到系統(tǒng)之外”或處罰運(yùn)營人來達(dá)到避
免
人的失誤。失誤是人類行為的一個(gè)正常組成部分。在設(shè)計(jì)、實(shí)施、和運(yùn)行復(fù)雜的
系統(tǒng)時(shí)，
公正文化
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必須要考慮到這一事實(shí)，才能達(dá)到預(yù)想的安全。空中交通管理（ATM）系統(tǒng)就
是這一復(fù)
雜系統(tǒng)的典型例子。
IFATCA 的觀點(diǎn)
IFATCA 持有的觀點(diǎn)是，犯罪起訴對于改進(jìn)系統(tǒng)安全起著反作用。法律起訴會導(dǎo)
致
飛行員和管制員在工作中不報(bào)告與安全相關(guān)的事件，因?yàn)樗麄冎揽赡芤獙υ撌?br />
件擔(dān)負(fù)
法律責(zé)任。
這意味著法律起訴將取得與其意圖正好相反的結(jié)果——他們并沒有對民航安全
的
改進(jìn)起任何幫助。
然而，在員工的眼里，對所有不安全行為的赦免還是缺乏可信度的，而且甚至有
失
于公正。而且可信度是我們在行業(yè)內(nèi)改善彼此關(guān)系所需要的。因此，我們必須有
一種方
法，使得人們在非懲罰的環(huán)境下依然能保持責(zé)任感。
也許，用這種方法“改善關(guān)系”能夠讓我們形成一個(gè)“公平”的文化。
為空中交通管理(ATM)爭取“公正報(bào)告文化”
航空交通管制員協(xié)會國際聯(lián)盟（IFATCA）是一個(gè)非政治和非工業(yè)性質(zhì)的組織，它
代
表超過100 個(gè)國家的40,000 名ATCOs。多年來，提高安全一直是該組織的主要目
標(biāo)之
一。現(xiàn)任IFATCA 主席，也是Skyguide 的ATCO，Marc Baumgartner 認(rèn)為，容許
公開討
論不安全事件的法律框架在空中交通管理(ATM)領(lǐng)域里對于安全是最重要的先決
條件之
一。本文取材于他在瑞士工作時(shí)的第一手經(jīng)驗(yàn)。
安全報(bào)告
ICAO 會議附件13（飛機(jī)事故和不安全事件調(diào)查）和ESARR2（關(guān)于強(qiáng)制報(bào)告不
安
全事件的歐洲控制安全要求建議）要求，法規(guī)制定者實(shí)施一項(xiàng)空中交通管理(ATM)
“非
懲罰”性的報(bào)告系統(tǒng)以達(dá)到提高對航空事故和不安全事件警惕性的目的。作為
ICAO 合
約國以及Eurocontrol 的成員，瑞士在其法典中對國家的航空立法是超前的。瑞
士國內(nèi)
航空法的條款全面整合了國際法，包括ICAO 和Eurocontrol 發(fā)布的技術(shù)規(guī)章。
實(shí)際上，
瑞士航空航行法已要求所有空中交通管理(ATM)專業(yè)人員報(bào)告他/她遇到的任何
與安全
世界民航安全信息2006 年第10 期（總第48 期）
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相關(guān)的不安全事件。
通過分析這些報(bào)告，飛機(jī)事故調(diào)查局（AAIB）的航空交通不安全事件委員會
（ATIR）
能夠確定（發(fā)現(xiàn)）民航的安全臨界趨勢，并向民航聯(lián)邦辦公室（FOCA）提出建
設(shè)性意
見來提高航空安全。之后，瑞士的民航運(yùn)營者（包括航空公司、飛行員、管制員、
空中
保安等等）實(shí)施這些建議。
ESARR2 的問題
瑞士的ATCOs 明白，不論何時(shí)發(fā)生觸犯安全條例的不安全事件，他們都必須報(bào)
告
（例如間隔過小）。然后由聯(lián)合監(jiān)督員決定是否將該報(bào)告上交管理ATIR委員會
的AAIB。
但這種不安全事件報(bào)告并非Eurocontrol 的強(qiáng)制要求。為了與國際規(guī)章一致（并
且就瑞
士航空法事實(shí)而論），有必要引入“非懲罰性”的概念。
“非懲罰性”是一個(gè)非常清晰的法律概念。如果應(yīng)用到ATC，則意味著對他或她
的
行動，ATCO 都不會被責(zé)備。直到目前，F(xiàn)OCA 仍參照瑞士航空法第95 章內(nèi)容
拒絕邁
出能提高航空安全的重要一步。該法律對違規(guī)行為進(jìn)行了定義，并制定了相應(yīng)的
罰款標(biāo)
準(zhǔn)和幾類應(yīng)受FOCA 懲罰或制裁的人。但ATCO 卻不包含在該類別人中。因此
對于一
些由ATC 和ATCOs 造成的嚴(yán)重不安全事件（高相撞危險(xiǎn)的空中擦肩而過），
可由瑞士
懲罰法典（公共運(yùn)輸擾亂）應(yīng)用第95 章2 節(jié)由FOCA 進(jìn)行裁決。
管制員想要什么？
管制員想要提高安全水平。為了改善安全，人必須要能從過去所犯的錯(cuò)誤中吸取
教
訓(xùn)。對于發(fā)生過的每一件嚴(yán)重不安全事件，都會伴隨大約500 次較次要的不安全
事件發(fā)
生。但是如果瑞士的ATC 報(bào)告了這500 起不安全事件，那么這些不安全事件所
涉及的
ATCOs 就會可能被送上法庭。那么這將造成更大的問題。雖然ICAO 附件13 和
ESARR2
要求在非懲罰性的法律環(huán)境中有一個(gè)保密的報(bào)告系統(tǒng)，ATCO 的圈子里卻不指
望給予這
樣的“空頭支票”。ATCOs 寧愿改善公平文化的概念。在這樣的系統(tǒng)中，對出
現(xiàn)的任何
運(yùn)行不安全事件都不加以處罰。但必須處罰那些刑事犯罪和/或有疏忽行為的人。
ICAO、
Eurocontrol 和其他一些組織都完全接受這種觀念。
代表ATCOs 的Skyguide 和瑞士協(xié)會已經(jīng)在近些年來嘗試說服FOCA，讓ATCOs
在報(bào)告與安全相關(guān)的不安全事件時(shí)不遭到犯罪起訴，這完全有利于公共運(yùn)輸安
全。丹麥
提供了一個(gè)例子，在對丹麥處罰法典進(jìn)行修改之后，與安全相關(guān)的不安全事件的
報(bào)告增
長了80%。在丹麥，如果ATCOs 沒有報(bào)告類似不安全事件則會面臨相應(yīng)的罰款。
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世界民航安全信息6(47)
