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時間:2010-05-21 08:44來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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SID 航線
了,于是他向ATC 報告了偏航情況,ATC 回復說這并沒有給他們帶來麻煩。
為了使CRM 更加有效,在起飛前,駕駛艙機組人員都應該很好地熟悉飛行程序中

韓國自愿報告系統報告
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高度、距離和航段等。
混淆了ATC 許可
ZBAA 塔臺允許飛機起飛,指示保持120 并爬升至1200 米。和離港管制聯系后,
離港管制允許飛機右轉,然后直飛WF 并爬升至5200 米。在爬升過程中,機長
復誦指
令以確認。當駕駛艙機組再次確認高度時,離港管制發出指令說:“由于交通,
請保持
在1200 米。”
為了響應這個高度限制,駕駛艙機組立即斷開自動駕駛并開始下降,但是先前的

升指令已經讓飛機高出了限制高度大約160 米。
在降到1200 米高度后,機組被詢問為什么沒有遵守ATC 指令。機組詳細解釋了

什么會混淆ATC 的高度限制指令。得到“明白”的回復后,飛行頻率開始轉換
至北京
ACC.
駕駛艙機組必須通過積極核查來排除自己對ATC 指令的任何疑惑。同時,ATC 也

及時確認或修正先前發出的高度指令。
世界民航安全信息2006 年第9 期(總第47 期)
24
韓國KAIRS 安全公告GYRO 第75 期
2006 年3 月
協作的重要性
最近,韓國運輸安全局(KOTSA)對發生在國外的175 起不安全事件的報告進

了分析。在這些報告中,KOTSA 發現40%的不安全事件是由于類似于操作失誤
等人為
差錯引起的,而這其中有60%主要是由于缺乏機組資源管理(CRM)造成的。換
句話
說,如果機長和副駕駛協作得更加積極緊密些,那么這類不安全事件將可能避免。
特別
指出的是,機組資源管理是指利用一切可利用的信息、設備和人力資源來實現安
全有效
的飛行操作。
盡管不可能對事發的環境再展開精確的調查,同時分析專家的主觀性也可能會導

不同的結論,但是中心結論并沒有什么異同。傳統飛機上通常包括領航員、機械
師和駕
駛員,與之相比現代自動化飛機只需兩名飛行員來完成一切操作。因此,當航線
變得越
來越復雜時,團隊合作也就顯得越來越重要了。
關于人的協作曾有過一些有趣的研究。2002 年,美國Emory 大學的Gregory
Burns
研究發現,人們的無私行為會給他們帶來快樂。他將測試人群分為兩組:讓其中
一組的
成員互相背道而行,而另一組則互幫互助,同時利用MRI(核磁共振成像)來分
別分
析他們的大腦活動情況。測試結果顯示,后一組成員感受快樂的大腦神經組織會
明顯增
多至最大值。另一項研究是由美國Michigan 大學的Stephanie Brown 教授在1987
年展
開的。他調查了底特律423 對老年夫婦的死亡率,結果發現那些平時樂于幫助鄰
居的夫
婦的死亡率比不愿幫助的低一半。
也就是說,幫助和協助別人明顯有利于健康。飛機完成一次飛行至目的地,不僅

需要數百萬部件組成的飛機,還需要諸多設備、復雜系統以及人員之間的協作。
所有這
些因素需必須協調才能成功地完成任務的目標。如果由于想法沖突或不一致造成
這些因
素的不和諧,則有可能形成一個嚴重的差錯鏈。通過機上機組之間的良好協作,
這種差
錯鏈就可能被切斷。
韓國自愿報告系統報告
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GPWS 引起的TCAS 爬升
當時副駕駛正下降穿越4200 英尺,準備進近至RKPK,飛機處于KMH 270 徑向
線,
距導航臺8~10 英里。這時,GPWS(近地警告系統)發出警告信息“地形,地
形,拉
起”。于是機長立即斷開自動駕駛并爬升至4500 英尺。當時飛機高速處于小航
線,正要
被ATC 引導至最后進近航跡。在收到TCAS 爬升的報告時,ATC 告知飛行員該
區域的
MVA(最低雷達引導高度)為3700 英尺。
著陸后,駕駛員在航行日志上記錄了該次TCAS 機動并撰寫了一份飛行員報告。

慮到該空域的障礙高度為3000 英尺,當在更高的高度運行時,要求ATC 引導飛
機。
由于新的天線,Bul-Mo 山區空域的MVA 高度已經調整至4000 英尺。儀表對高進

速度和高下降率的靈敏反應都有可能引起GPWS 的虛假警報。
爬升時TCAS RA 告警
飛機從36 號跑道起飛后開始執行Pohang 4A 離場,遵從ATC 指示,飛機沿USN
VOR R-348 航道飛離,保持在4000 英尺。
這時Pohang 離場管制發布了一條交通咨詢說VFR 收斂于1 點鐘方位,距離10

里,高度4500 英尺。TCAS 追蹤系統被激發后,我們立即和沖突的飛機取得了
聯系,
當時那架飛機正處于同一高度6 海里處。Pohang 離場管制接著指示我們的飛機
右轉至
090 航向避開沖突。在開始右轉時,TCAS 發出了下降RA 告警。
飛機在TCAS 決策咨詢下開始下降。但是那架飛機也右轉并下降了,隨后證實那

架直升機。
盡管和TCAS 決策相背,但我們還是不得不停止下降,繼續右轉,并和那架飛機

持目視距離。TCAS 建議繼續增加下降率,但是由于安全得不到保障,顯然不能
執行這
項決策。在平息了這場潛在的沖突風波后,飛機恢復了正常操作并安全抵達目的
地。
據估計那架飛機(直升機)沒有安裝ACAS(機載防撞系統)。或者安裝了,但是

行員沒有遵照ACAS 的決策。當遇到ACAS RA 告警時,應該考慮到所有的相關因
素,如
可視狀況、交通環境和可能潛在的沖突等,然后再做出綜合判斷。
世界民航安全信息2006 年第9 期(總第47 期)
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含糊通話造成的危險接近
從中國AA 機場起飛后,飛機轉換至BB 管制中心。(AA)ATC 指示飛機爬升

6800 米并增加爬升率。飛行員復誦了ATC 指令并以4000FPM 的爬升率爬升。
在穿過6200 米時,導航(ND)顯示上出現了一架飛機,其方位在12 點,30 海
 
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