曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

飛
行，沒有得到足夠的休息來克服時差效應。他忘記了刪除FMS 航段頁面上的高
度限制
數據。當天駕駛艙機組試圖仔細完成檢查單，但他們缺乏足夠的注意力，結果導
致違背
了ATC 指令。
在VNAV 模式下降時，如果FMS 里設置的高度大于MCP 里的，飛機就會自動保持
在
較高的一個高度。因此，駕駛艙機組要交叉檢查FMS 和MCP 的高度信息，及時刪
除錯誤
信息。
世界民航安全信息2006 年第9 期（總第47 期）
32
韓國KAIRS 安全公告GYRO 第76 期
2006 年4 月
雙向交流
雙向交流是有效管理組織的根本要素之一。信息提供者的職責不僅局限于傳遞信
息，而且要確保別人所領悟的恰恰是你要表達的。在航空領域中，空中交通管制
員和飛
行員之間的通話就需要良好的雙向交流。
1977 年3 月27 日，在西班牙加納利群島中Tenerife 島上的Los Rodeos 機場，
荷蘭
皇家公司（KLM）和泛美航空的兩架波音747 在跑道上相撞，調查發現通信失
誤是造
成事故的原因之一。事故發生時，能見度很差，管制塔臺和兩架飛機都不能建立
目視聯
系。荷蘭皇家航空747 機長在沒有ATC 許可的情況下開始起飛，而泛美航空的
飛機正
占用跑道進行著陸后滑出。事故造成583 人遇難，為航空史之最。
當KLM 的機長在執行起飛滑跑時，副駕駛向塔臺報告說“We are now at
take-off”，
他表達的意思是當時他們已經在起飛。但是，管制員理解為“我們正在起飛的位
置上”，
于是他向KLM 回復：“好，待命起飛，我將呼叫你”。與此同時，泛美航空的
飛機向ATC
報告他們的位置說“我們還在跑道上滑行”。KLM 飛機上的機械師試圖確認一
下泛美的
飛機是否已經完全滑出了跑道，但是機長以斷然的語氣回答說“是（已經滑出
了）”。
1990 年1 月25 日，在美國紐約的Cove Neck 機場，一架哥倫比亞航空公司的飛
機
由于燃油不足造成了73 人遇難，81 人受傷的事故。調查表明通信失誤是這次事
故的促
成因素。ATC 希望推遲落地，要求該飛機報告剩余油量，但是副駕駛回復說“我
想我
們需要優先權”。副駕駛認為“優先權（priority）”就可以表達“緊急（emergency）”
的
意思，因此沒有按照機長的要求宣布緊急情況。
在KAIRS 收集到的不安全事件報告中，也可以找到飛行員和管制員通信失誤的
例
子。下面是關于幾分鐘前發出的起飛許可指令的一段描述。“……起飛后遵照
SID，我
們被告知轉換頻率。在那個頻率，ATC 指示讓我們在復誦后執行起飛以便在25
號跑道
等待，我們澄清說我們已經獲得了25 號跑道起飛的許可，復誦和我們所聽到的
是一樣
的。頻率被轉換到另一段……”
飛行員做出判斷與決策的過程很容易被不完整的信息或時間限制所干擾（Suae
韓國自愿報告系統報告
33
Park，2004 年航空安全研討會）。換句話說，信息不充分會給快速決斷帶來壓
力，從而
引起錯誤。
Tenerife 事故就是一個由于航空人員的思想壓力過大引發難以料想結果的例子，
事
故中KLM 客機在沒有許可的情況下起飛，ATC 忽略了泛美客機的位置報告，
機長給了
機械師“是”的確認回復。
一只丟失的蜥蜴引起航班取消
一名乘客準備從RKSS 飛往RKPK，但是裝在他口袋里的一只蜥蜴卻丟失了。于
是
為了尋找蜥蜴，所有的乘客都被轉移到另一架飛機，原先的航班被迫取消了。
飛機上禁止攜帶任何寵物。即使類似于蜥蜴、鉛筆等小物品，一旦丟失也應該立
即
清理，因為這些小物件可能會遺失在操縱鋼索附近，從而對安全構成意外的威脅。
飛前檢查時發現FOD（外來物損傷）
飛前檢查中在2 號發動機前發現了一束電線和一把鉗子。后來調查發現是一名更
換
輪胎的機械師留下的，當時他接了一個緊急電話，所以忘了拿走工具。隨后該機
械師被
教育在完成修理后不要遺忘任何物件，因為這些東西極有可能被吸入發動機。
在飛前檢查中，為了防止發動機損壞或更嚴重的情況發生，要特別注意FOD。
未能到達指定的高度
從AA 機場起飛后，經RKSI，XX 管制指示飛機在到達ROTIN 前10 海里時達
到
并保持在FL360。飛機減速以提高爬升率。
就在要到達ROTIN 前10 海里時，ATC 發布了交通咨詢說在10 點鐘方位，
FL350
有一架飛機從左側飛至右側。在經過目視觀察和TCAS 聯系后，機組發現他們正
穿過
FL354，并且那架飛機將會在他們前方4~5 海里處穿越。考慮到這不會影響安全，
機組
采取了加速，結果造成他們沒有到達指定的高度，在ROTIN 點低了500 英尺。
在RNAV 空域運行時，即使沒有安全威脅，也要遵照ATC 指令，而不能僅僅依
靠
個人的判斷。
為了使管制員能夠按照計劃管理空中交通，只要實際可行飛行員最好以正常的爬
升
率和速度在指定點到達指定高度。
世界民航安全信息2006 年第9 期（總第47 期）
34
飛行中乘客施暴
在仁川飛往Narita 的途中，一位被懷疑有精神病的女乘客攻擊了客艙機組，并損
壞
了衛生間的門。出于安全考慮，隨后她被監管起來，飛機著陸后被交給機場保安。
由酗酒或精神問題引起的乘客施暴，可以迫使飛機緊急著陸。客艙機組應嚴格監
控
查乘客。
風切變警告引起的中斷起飛
飛機正在仁川機場15R 跑道滑跑，準備飛往中國××機場。在速度達到75 節時，
EICAS（發動機指示和機組警告系統）顯示出“風切變系統”的信息，于是駕駛
艙機組
中斷了起飛。該信息在機組向ATC 報告并退出跑道后消失。機組在B 滑行道停
　
中國航空網 m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：世界民航安全信息6(28)