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起著反
作用。相對于創(chuàng)造一種公開的失誤報告和不安全事件的文化來分析和改進系統，
起訴會
引起一種“別被抓到”的文化，隨之導致只有極少的不安全事件得到報告，最后系
統也無
法得以改進。
在現今環(huán)境下，與安全問題相關的法規(guī)也要求各地區(qū)以及相關的服務機構實施安
全
事件報告系統。
許多人認為，使用全面的和系統的報告方法來共享知識和經驗，可以預防空中導
航
事件的發(fā)生，或者更確切的說，可以大大減少此類事件的發(fā)生。因此有這兩個主
要的解
決方法：一個保密報告系統和一個非懲罰環(huán)境。
IFATCA 認為自愿報告系統是至關重要的，但是如果無法保證信息提供者免予被
追
究責任，我們也不提倡這一安全自愿報告系統。況且由于害怕受到懲罰，他們也
不會愿
意參與這一計劃。
回顧以往的事例，在管制員和飛行員的失誤中，只有極少數是出于智力、身體或
性
格上的原因。人們無法完成工作的大多原因是由于他們在一個有缺陷的系統中工
作。追
究個人的過失會益于推卸組織的責任，并能有效地掩蓋組織中的潛在缺陷。
調查的主要目的應在于預防事故和不安全事件，因此，追究責任不應屬于調查的
一
部分。但這并不是說法律訴訟在民航內沒有任何意義。許多國家都有法律授予相
應機構
調查民航相關事件的權利。一旦發(fā)現某些運營人有意管理失當，并超過可接受程
度（比
如蓄意破壞、縱容濫用財物），必然要對其進行法律訴訟。
運營人應可以理性地預知其所作所為可能帶來的負面后果。在大多數情況下，運
營
人的行為是帶著良好意圖的，他們不會想要或希望自己的行為會導致災難性的后
果。
責備與懲罰
作為考慮中的一種平衡，另一個難題是責備的問題。責備注重于人的缺點，無需
考
慮系統的所有部分，從而引起防御的態(tài)度，導致低效的報告系統。
IFATCA 不贊同安全的提高就是從失敗中吸取教訓。它認為吸取經驗和懲罰是相
互
對應的兩方面。這說明了我們可以從不安全事件和事故中吸取經驗，或者懲罰其
中所涉
公正文化
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及的人，但兩者是不可同時實現的（Dekker，2002）。長期以來，這種“懲罰”
理論導
致了對于系統安全的錯誤觀點以及把人當作不可靠因素。
懲罰強調的是不屬于系統的失誤和偏離。吸取經驗則意味著把失誤看作是“正常”
的，
是走向成功過程中必需的。懲罰伸出了指責“犯罪”的指頭，這使得其它人以后
會盡可
能的想方設法逃避責任。吸取經驗則是避免再次發(fā)生。懲罰是種保守的方法，即
盡可能
的遠離不安全事件，而吸取經驗是種不斷改進系統的方法，即把不安全事件看作
系統的
一部分。在職人員（空中交通管制員和飛行員）中的大多數都能夠接受非懲罰和
自愿環(huán)
境不等于完全不受懲罰。
對于航行系統（ANS）安全事件是否應進行懲罰處理應有一個界線。要弄清這一
界
線，關鍵的第一步是認識到并公開這一理念，安全自愿報告系統的基礎是“無心
之失”。
任何超過“無心之失”這一界線的行為不會得到保密以及避免懲罰。
非懲罰報告系統的必要性
如果我們已經對非懲罰報告系統達成共識，那么接下來可能要解決的問題是如何
判
斷“無心之失”的行為，或者在進行調查前是否可以判定“無心之失”的行為。在調
查完成
之前，無法保證給予保密或非懲罰的處理。
例如某空中交通管制員誠實地報告了不安全事件，即使清楚自己沒有犯任何錯
誤，
但他仍有可能由于調查委員會對問題的不同看法而面對一定的風險。
在大多情況下，系統必須將報告置于非懲罰的環(huán)境中，且須判斷他們是否符合免
予
受罰的條件。因此要保證報告的過程是公平和保密性的。
報告系統是否可以保證公平對待所涉及的人員，這一點是至關重要的，特別是對
于
那些“無心之失”的人。
在國際民航組織（ICAO）的引導下，民航產業(yè)已形成一個能從事故和事件中有
效
吸取經驗并改進安全水平的系統。各種不同等級和人員的安全信息在民航行業(yè)內
的自由
流通在其中起著至關重要的作用。而只有當報告人（如飛行員、管制員和維修人
員）知
道他們在一個非懲罰的環(huán)境中，且了解他們報告的任何不足都不會引火上身，安
全報告
才能良好的進行。
過失罪
所有的結果中最令人擔心的可能是“過失罪”。因為“過失罪”可能被簡單地理解為
“犯
罪指控是針對事故和事件中所涉及的人”。我們可以發(fā)現在民航行業(yè)內此類針對
個人的
世界民航安全信息2006 年第10 期（總第48 期）
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案例總是不時地發(fā)生，并且在近些年有了明顯的增加。
某些民航專業(yè)人士在其工作領域內雖然表現了相應的訓練水平和經驗，但是他們
仍
成為了不幸的違法者，這是非常值得注意的例子。而且一般來說，犯罪所涉及的
不會是
一個組織，而是某個或某些人，可能是空中交通管制員、機組或機械員。也許其
中有諸
多的原因造成這一現象，但無論如何，任何處罰形式（懲罰）所帶來的威脅會造
成人們
采取“別被抓到”的態(tài)度。這對于改進系統安全毫無意義可言。
從人為因素方面來說，這是一個“雙輸”方法。引用瑞士民航人為因素中心的
Sidney
Dekker 博士來說：“對飛行員或管制員進行監(jiān)禁或其它懲罰，對安全的改進沒有
明顯效
果（也許根本沒有效果），也不會使得飛行員或空中交通管制員（或他們的同事）
更加
安全。設身處地的吸取教訓。”事故的發(fā)生極少是直接出于人的錯誤。
事故的發(fā)生總是有著其它的因素，它們都是事故的組成部分和誘發(fā)因素。事故是
　
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