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對變更的管理
17.2.26 空中交通服務的提供是一個動態活動。Doc 4444 號文件要求對有關重大空域重組、適用于指定空域或
機場的空中交通服務程序的重大變更和引進新設備、系統或設施的任何建議都要進行安全評估。重大變更的例子包
括：
a) 降低最小間隔標準；
b) 新的操作程序, 包括到達和起飛程序 (標準儀表進場和標準儀表離場)；
c) 空中交通管制航路結構的重組；
d) 空域扇區的重新劃分；
e) 采用新的通信、監視或其他對安全重要的系統和設備，包括那些提供新功能和/或新能力的系統和設備。
17.2.27 簡而言之，安全評估需要一個多學科的專家組，系統地識別危險并提出措施，以便減少或消除固有的
風險，使其降到可接受的水平。關于進行安全評估的更詳細的信息載于第13 章中。
4 關于空中交通服務中的安全監督的進一步指導，見第10 章和第14 章。
第17 章 空中交通服務(ATS) 17-7
17.2.28 在進行安全評估時需要考慮的因素包括：
a) 航空器型別和性能特征，包括它們的航行能力和性能；
b) 交通密度和分布；
c) 空域的復雜性，空中交通服務的航路結構和空域的分類；
d) 機場布局，包括跑道和滑行道的配置和優先權；
e) 空中與地面的通信能力和使用；
f) 監督和告警系統；
g) 重要的當地地形或天氣現象。
17.3 變更空中交通服務程序
17.3.1 空中交通系統在變更程序期間特別脆弱，不管是修改現有的程序，還是引進新程序。在分析擬議的變更
所帶來的影響時，要使用風險管理技術。第6 章概述了風險管理的原則。第13 章概述了評估新設備或新程序的七個
有用的步驟。
17.3.2 評估空中交通服務程序的目的是保證在盡可能合理可行的范圍內識別出與航空器控制有關的潛在危險，
并且已采取措施去緩解與這些危險有關的重大風險。一般來說，這個風險管理過程包括下列內容:
a) 危險識別 (HAZid)；
b) 危險分析, 包括發生的可能性；
c) 后果識別和分析；
d) 根據風險標準進行評估。
17.3.3 當管理者在可行的情況下建議制定、驗證、修改或引進操作程序時，他們應該：
a) 在引進程序之前使用危險識別、風險評估和風險管理技術；
b) 使用模擬方法制定和評估新的程序；
c) 以易管理的小步伐實施變更，以便獲得該程序是適合的信心；
d) 在低交通密度時期開始變更。
17.3.4 如第13 章所述，空中交通服務程序的風險評估最好由包括下列人員的小組執行：
a) 負責程序設計的人員；
17-8 安全管理手冊 (SMM)
b) 對所要評估的程序領域有當前知識和經驗的員工，即系統用戶 —— 空中交通服務人員和飛行員，以便從
運行的角度評估程序；
c) 工程專家 —— 提供關于設備性能的專家意見；
d) 安全/風險專家 —— 指導方法的應用；
e) 人的因素問題專家。
17.3.5 第13 章附錄1 為進行小組危險識別和召開評估會議提供了指導，這種方式在識別和分析空中交通服務
程序的潛在危險時特別有效。
17.3.6 本章附錄2 為空中交通服務程序的風險評估提供了進一步的指導。
17.4 威脅與差錯管理
17.4.1 如第16 章所述，威脅與差錯管理 (TEM) 框架有助于從運行的角度理解在動態的和挑戰性的操作環境中
安全和人的行為能力之間的關系。盡管對操作安全的威脅長期以來一直得到承認，但威脅與差錯管理的原則使得人
們有可能管理威脅與差錯管理框架的三個基本成分：威脅、差錯和不良狀況。
17.4.2 威脅和差錯是日常操作的一個正常部分；為了防止它們轉化成不良狀況，空中交通管制員必須例行管理
這樣的威脅和差錯。為了保持空中交通管制操作的安全系數，空中交通管制員還必須管理由此類威脅和差錯引發的
不良狀況。這些行動可能為避免出現不安全的結果提供最后的機會。
17.4.3 我們必須在一系列錯綜復雜的事物中，管理全部的威脅、差錯和不良狀況。例如：管制員必須應對不利
的氣象條件、四面環山的機場、擁擠的空域、航空器故障和空中交通管制室以外的人員 (例如飛行機組人員、地勤人
員或維修工人) 犯的錯誤。威脅與差錯管理模型把這些復雜的事物視為威脅，因為它們都有可能降低安全系數，給空
中交通管制帶來負面影響。
17.4.4 本章附錄3 更為詳細地分析了空中交通服務中的威脅和差錯管理。
17.5 常規運行安全調查 (NOSS)
17.5.1 直到最近，安全監控都依賴員工來識別系統安全運行的實際或潛在的危險并提交報告。如果不安全的做
法已經成為常規操作方法的一部分,那么相關員工就不可能認為這些做法是不安全的了，因此也不會通過安全事件報
告系統提交報告。
17.5.2 基于觀察的方法提供了額外的不依賴于有關個人收集數據的手段。幾家航空公司已經引進了叫做航線運
行安全審計 (LOSA) 的方案來監視常規運行條件下的飛行。(第16 章更加完整地描述了航線運行安全審計。)
17.5.3 航線運行安全審計是一種已被證實的用來識別危險并為常規的駕駛艙操作制定應對策略的方法。監控的
目的是收集有關操作威脅、機組成員差錯和其他管理方面的數據。經過航線運行安全審計技術培訓的觀察員在正常
的定期航班上坐在折疊式座椅上觀察情況。通過監控正常飛行，能夠了解到很多飛行員管理一般威脅、差錯和不良
第17 章 空中交通服務(ATS) 17-9
狀況的成功策略。
17.5.4 航線運行安全審計的經驗正在被應用到空中交通管制中。然而，因為空中交通管制操作與飛行運行有很
大的不同，因此這種通稱為常規運行安全調查 (NOSS) 的不斷演化的方法也會有所不同。正常運行安全調查的意圖
是為空中交通管制領域提供一種能夠獲得有關威脅、差錯和不良狀況的原始數據的方法。結合從常規途徑獲得的安
全數據，對常規運行安全調查數據進行分析應該有可能把安全改進過程的重點放到最需要關注的方面。
17.5.5 常規運行安全調查建立在威脅與差錯管理框架上。常規運行安全調查的最簡單的形式包括在正常上班時
間進行現場隨機觀察。結合通過其他手段 (如事故征候報告方案和事件調查) 獲得的數據對這些標準數據進行分析，
　
中國航空網 m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：ICAO安全管理手冊(SMM)(89)