曝光臺 注意防騙
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個有機(jī)組成部分。
6.1.3 圖6-1 流程圖概括了風(fēng)險管理過程的大致情況。如圖所示,風(fēng)險管理包括三個基本要素:風(fēng)險識別、風(fēng)險
評估和風(fēng)險緩解。風(fēng)險管理的概念在飛行運(yùn)行、空中交通管制、維修、機(jī)場管理和國家主管部門的決策過程中都同
樣適用。
6.2 危險識別
6.2.1 危險識別的概念在第5 章中已有介紹。鑒于危險可能包括可引起不利后果的任何情況或狀況,航空中危
險的范圍是很廣泛的。以下是一些例子:
a) 設(shè)計因素,包括設(shè)備和任務(wù)設(shè)計;
b) 程序和操作,包括其文件和檢查單,及在實(shí)際操作情況下的驗(yàn)證;
c) 通信,包括工具、術(shù)語及語言;
d) 人事因素,諸如公司的招聘、培訓(xùn)和薪酬等方面的政策;
e) 組織因素,諸如生產(chǎn)和安全目標(biāo)的一致性、資源分配、運(yùn)行壓力和企業(yè)安全文化等;
f) 工作環(huán)境因素,諸如環(huán)境噪聲和振動、溫度、燈光及是否配備防護(hù)設(shè)備和服裝等;
6-1
6-2 安全管理手冊 (SMM)
g) 管理監(jiān)督因素,包括規(guī)章的適用性和可執(zhí)行性;設(shè)備、程序的驗(yàn)證和人員的資格鑒定;監(jiān)督審計的充分性;
危險識別
風(fēng)險評估
嚴(yán)重性/臨界性
風(fēng)險評估
發(fā)生的概率
風(fēng)險評估
可接受性
風(fēng)險緩解
識別對設(shè)備、財產(chǎn)、人員或組織的危險
評估危險發(fā)生后果的嚴(yán)重性
發(fā)生的可能性多大?
后續(xù)風(fēng)險是否可接受并且在
組織的安全績效標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)?
接受風(fēng)險
采取措施將風(fēng)險
降至可接受水平
是否
圖6-1 風(fēng)險管理過程
h) 防護(hù)機(jī)制,包括諸如提供適當(dāng)探測和警告系統(tǒng),設(shè)備的容錯能力和防止故障的堅(jiān)固程度等。
6.2.2 如第4 章和第5 章所述,危險可以通過實(shí)際發(fā)生的安全事件 (事故或事故征候) 加以認(rèn)識,或者可以通過
在釀成事件前識別險情的主動過程加以識別。實(shí)際上,被動措施和主動過程都是識別危險的有效方法。
6.2.3 安全事件是系統(tǒng)中存在問題的明顯證據(jù),可為人們提供吸取有價值的安全教訓(xùn)的機(jī)會。因此,應(yīng)當(dāng)調(diào)查
安全事件以識別出使系統(tǒng)面臨風(fēng)險的危險。這就要調(diào)查所有因素,包括在事件中起作用的組織因素和人的因素。第8
章為安全事件調(diào)查提供了指導(dǎo)。第16 章和第17 章對許多主動的危險識別方法進(jìn)行了討論。
6.2.4 在成熟的安全管理體系中,危險識別應(yīng)當(dāng)不斷地從各個渠道進(jìn)行。然而,在組織的存在過程中,有時應(yīng)
當(dāng)特別關(guān)注危險識別。安全評估 (有關(guān)討論見第13 章) 可在下述情況下提供有組織有計劃和系統(tǒng)的危險識別過程:
a) 安全相關(guān)事件或安全違規(guī)現(xiàn)象莫名其妙地增加;
b) 計劃做重大業(yè)務(wù)變更,包括關(guān)鍵人員變動或其他主要設(shè)備或系統(tǒng)變動;
第6 章 風(fēng)險管理 6-3
c) 組織經(jīng)歷重大變動,如迅速增長或萎縮等;或
d) 計劃進(jìn)行公司合并,收購或減員。
6.3 風(fēng)險評估
6.3.1 證實(shí)了存在安全危險后,就需要進(jìn)行某種形式的分析來評估其可能的傷害或破壞。危險評估通常應(yīng)該考
慮以下三方面:
a) 危險導(dǎo)致不安全事件發(fā)生的可能性 (即如果允許潛在不安全狀況存在下去,發(fā)生不利后果的可能性);
b) 某一不安全事件的潛在不利后果或結(jié)果的嚴(yán)重性;
c) 受危險影響程度。隨著受不安全狀況影響的增加,不利結(jié)果發(fā)生的可能性也在增大。因此,受危險影響可以
被視為可能性的另一種量度標(biāo)準(zhǔn)。然而,確定可能性的某些方法也可包括受影響因素,如萬分之一小時率。
6.3.2 風(fēng)險是危險導(dǎo)致不利結(jié)果的估計潛在性。它是造成傷害的隱患變成現(xiàn)實(shí)的可能性。
6.3.3 風(fēng)險評估要考慮任何不利后果發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性,換句話說,確定損失的可能性。在風(fēng)險評估中,
區(qū)分危險 (造成傷害的潛在性) 和風(fēng)險 (在特定時期內(nèi)該傷害成為現(xiàn)實(shí)的可能性) 是很重要的。風(fēng)險評估矩陣 (如表
6-1 所提供) 是一個劃分最需注意的危險優(yōu)先等級的有用工具。
6.3.4 有許多風(fēng)險評估的分析方法 —— 有些比較正式,有些不怎么正式。對于一些風(fēng)險,通過界定多個變量,
收集適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)并建立相應(yīng)的數(shù)學(xué)模型,利用這種定量的方法 (要求對具體數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)學(xué)分析),從而可得到可靠的
結(jié)果。然而,對航空領(lǐng)域的危險,很少可單純地利用數(shù)學(xué)方法進(jìn)行可靠的分析。通常,通過對已知事實(shí)及其關(guān)系的
重要性和邏輯性的分析,對這些分析方法加以定性分析補(bǔ)充。
6.3.5 有大量關(guān)于用于風(fēng)險評估的分析種類的文獻(xiàn)。對于本手冊中所論述的風(fēng)險評估,不需要使用很高級復(fù)雜
的方法,只要基本理解一些方法就夠了。
6.3.6 無論使用什么樣的方法,都有多種風(fēng)險表達(dá)方式,例如:
a) 死亡人數(shù)、財產(chǎn)損失或市場份額損失 (即絕對數(shù));
b) 損失率 (如飛行每百萬機(jī)座公里死亡人數(shù));
c) 嚴(yán)重事故發(fā)生的可能性 (如每50 年一次);
d) 結(jié)果的嚴(yán)重性 (如傷害嚴(yán)重性);
e) 與年?duì)I業(yè)收入相對應(yīng)的預(yù)計損失的美元價值 (例如每2 億美元收入有100 萬美元損失)。
6-4 安全管理手冊 (SMM)
問題的確定
6.3.7 在任何分析過程中,都首先必須確定問題。盡管識別出了已覺察到的危險,但要確定危險發(fā)展成為一個
問題的特性以尋求解決方法并非總是易事。同一證據(jù),不同背景和經(jīng)歷的人可能會從不同的角度去看待。構(gòu)成重大
風(fēng)險的某事往往就反映出這些不同的背景,通常人的偏見往往使之更加嚴(yán)重。因此,工程師往往從工程缺陷的角度來
看問題;醫(yī)生會將其看做是醫(yī)療缺陷;心理學(xué)家會將其看做是行為問題等。下面方框中所講述的軼事就是確定問題
多樣性的例證。
查理的事故
查理和妻子發(fā)生了激烈的爭論,然后,查理來到當(dāng)?shù)氐木瓢刹⒑攘藥妆。查理駕車高速離開酒吧。幾分
鐘后,查理在公路上失去控制并受到了致命的傷害。我們知道發(fā)生了什么事情,現(xiàn)在我們必須確定為什么發(fā)
生這樣的事情。
調(diào)查小組由六位專家組成,這六位專家對于安全隱患的根源各持己見。
社會學(xué)家發(fā)現(xiàn)夫妻之間溝通出了毛病。烈性酒控制委員會的執(zhí)行官員注意到,酒吧按照“每人兩杯”違
法出售酒精飲料。病理學(xué)者確定查理的血液內(nèi)酒精含量超限。道路工程師發(fā)現(xiàn)道路傾斜度和限速保護(hù)性障礙
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ICAO安全管理手冊(SMM)(37)