曝光臺 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者
假設根據(jù)評估，承載100 人的纜車的支承纜繩失效，使得纜車下滑的可能性與承載12 人的電梯失效使得電梯下滑的
可能性相同。雖然事件發(fā)生的可能性相同，但是纜車事故的潛在后果要嚴重得多。因此，風險包括兩個方面。評估
與某一特定危險有關的特定風險的可接受性時，總要既考慮危險發(fā)生的可能性，又考慮潛在后果的嚴重性。
4.2.4 可根據(jù)如下三大類對風險進行判別：
a) 不可接受的高風險；
b) 可接受的低風險；
c) 介于以上兩類之間的風險，考慮時必須權衡風險與效益。
4.2.5 如果風險不符合預先確定的可接受標準，必須通過使用適當?shù)娘L險緩解程序，嘗試將該風險降低至可接
受水平。如果風險不能降低至可接受水平或可接受水平之下，在下列情況下，該風險可能會被認為是可以容忍的：
a) 風險低于預先確定的不可接受極限；
b) 風險已經(jīng)被降低至切實可能低的水平；
c) 擬使用的系統(tǒng)或變更所帶來的效益足以證明接受該風險合乎情理。
4-1
4-2 安全管理手冊 (SMM)
注：風險必須同時滿足上述三個標準才能被列為是可以容忍的。
4.2.6 即使風險被列為是可接受的 (可容忍的)，如果找出了可以進一步降低該風險的措施，并且這些措施不需
要太多努力或資源即可實施，那么就應該實施這些措施。
4.2.7 ALARP (as low as reasonably practicable) 這一縮寫被用于表示風險已經(jīng)被降低至切實可能低的水平。本文
中，在確定何為“切實可能”時，既要考慮進一步緩解風險的技術可行性，也要考慮其成本。這可能包括進行成本
效益研究。
4.2.8 表明某系統(tǒng)中的風險為ALARP，意味著任何進一步降低風險的措施或者不可行，或者得不償失。然而，
應該切記，當個人或社會“接受”了某個風險時，這并不意味著這種風險已經(jīng)被排除，一定程度的風險依然存在；
但是個人或者社會已認定，殘余風險足夠低，接受這種風險得大于失。
4.2.9 圖4-1 以圖形方式用風險容忍度 (TOR) 三角形描述了這些概念。(該圖中，用三角形的寬度來表示風險程
度。)
4.2.10 有關風險管理的詳細指南見第6 章。
不可接受區(qū)
可容忍區(qū)
(ALARP)
可接受區(qū)
風險
可忽略的風險
圖4-1 風險容忍度 (TOR) 三角形
第4 章 對安全的理解 4-3
4.3 事故與事故征候
4.3.1 附件13界定了事故與事故征候，其大意如下：
a) 事故是指發(fā)生在航空器運行中的事件，造成：
1) 死亡或者嚴重傷害；
2) 航空器嚴重損壞，包括結(jié)構損壞或需要大修；或
3) 航空器遺失或完全無法進入。
b) 事故征候是指除事故以外的與航空器運行相關的，影響到或可能影響到運行安全的事件。嚴重事故征候是指
涉及可表明幾乎發(fā)生事故的情況的事故征候。
4.3.2 國際民航組織的定義中使用“事件”一詞來表示事故或事故征候。從安全管理的角度看，僅注重于根據(jù)
可能是主觀判斷或有局限性的定義來區(qū)分事故與事故征候是危險的。許多事故征候每天都在發(fā)生，這些事故征候可
能會也可能不會報告給調(diào)查機構，但是它們非常接近事故 —— 常常具有非常高的風險。由于沒有導致傷害、損壞、
或者只導致很小的損壞，可能不對其進行調(diào)查。這很不幸，因為對危險識別而言，調(diào)查事故征候也許能夠比調(diào)查事
故收到更有用的結(jié)果。事故與事故征候的不同可能僅僅在于某個偶然因素。實際上，事故征候可被看做是一個不希
望發(fā)生的事件，該事件在略微不同的情況下，可能就會導致人員傷害或財產(chǎn)損失，因此可能被列為事故。
4.4 事故起因
4.4.1 嚴重破壞系統(tǒng)安全的最強有力的證據(jù)是事故。由于安全管理的目標是降低事故的可能性與嚴重性，因此
理解事故與事故征候的起因?qū)τ诶斫獍踩芾硎潜夭豢缮俚摹Ｒ驗槭鹿逝c事故征候是緊密相關的，所以沒有必要將
事故的起因與事故征候的起因相區(qū)別。
對起因的傳統(tǒng)看法
4.4.2 在發(fā)生重大事故后，人們可能要問如下問題：
a) 勝任工作的人員如何以及為什么出現(xiàn)導致事故的差錯？
b) 這樣的事情會不會再次發(fā)生？
4.4.3 一般來說，調(diào)查人員已經(jīng)對最終導致某個人做出某種不當行為因而觸發(fā)事故的一系列事件或情況進行了
調(diào)查。這種不當行為也許是判斷差錯 (例如偏離標準的操作程序)、由于疏忽導致的差錯或故意違規(guī)。
4.4.4 按照傳統(tǒng)的方法，調(diào)查經(jīng)常著眼于找出造成事故的人員追究其責任 (和給予懲罰)。安全管理工作至多也
就是把重點首先放在找出降低發(fā)生這種不安全行為的風險的方法上。然而，引發(fā)事故的差錯或違規(guī)行為的發(fā)生似乎
是沒有規(guī)律的。由于沒有某種模式可循，這種旨在降低或消除隨機事件的安全管理努力也許是無效的。
4.4.5 對事故資料的分析經(jīng)常表明，事故發(fā)生前的情況已經(jīng)“具備事故發(fā)生的條件”。安全意識強的人甚至可能
一直在說，這些情況遲早會導致事故的發(fā)生。當事故發(fā)生時，通常是健康的、合格的、有經(jīng)驗的、積極的和有能力
4-4 安全管理手冊 (SMM)
的人員被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)導致事故的差錯。他們 (及其同事) 之前可能很多次出現(xiàn)這些差錯或做出不安全行為，但沒有產(chǎn)生
不利后果。另外，他們操作過程中的某些不安全狀況可能已經(jīng)存在了許多年，但沒有觸發(fā)事故。換句話說，存在著
一種偶然因素。
4.4.6 有時，這些不安全狀況是由管理者的決策造成的；他們認識到了風險，但是需要與其他優(yōu)先事項進行權
衡。實際上，一線人員的工作環(huán)境常常由自己無法控制的組織和管理因素限定。一線人員僅是整個大系統(tǒng)中的一部
分。
4.4.7 為了取得成功，安全管理體系 (SMS) 要求從另外一個角度認識事故起因，這種認識依賴于對人員的整體
工作環(huán)境 (即系統(tǒng)) 進行的審查。
對起因的現(xiàn)代看法
4.4.8 根據(jù)現(xiàn)代思想，發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項因素都是必不可少的，但是，其自身均
不足以破壞系統(tǒng)的防護機制。主要設備失效，或者操作人員的差錯很少成為破壞系統(tǒng)防護機制的單一原因。通常，
這些破壞是由決策中人的失誤引起的，可能涉及到運行層的實際失誤，也可能涉及有助于破壞系統(tǒng)固有安全防護機
中國航空網(wǎng) m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：
ICAO安全管理手冊(SMM)(25)
