曝光臺 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
6) 監(jiān)督的質(zhì)量;
7) 正確使用工作卡等 (例如工作現(xiàn)場的實(shí)際做法是否符合標(biāo)準(zhǔn)操作程序?);
8) 正式培訓(xùn)、在職培訓(xùn) (OJT) 、復(fù)訓(xùn)和人的因素培訓(xùn)的充分性;
9) 在交接班時(shí)工作移交的充分性和記錄保持;
10) 枯燥乏味;
11) 文化因素 (例如航空器維修工程師的專業(yè)技術(shù)水平和報(bào)告差錯(cuò)和危險(xiǎn)的公開性)。
2. Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual (Doc 9824 號文件) (無中文譯本) 提供了有關(guān)航空
維修中控制人為差錯(cuò)和制定相應(yīng)對策的信息。該手冊的使用對象是維修組織、航空器經(jīng)營人和民航管理機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)
人。
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第19 章附錄2
維修差錯(cuò)決斷工具 (MEDA)
1. 維修差錯(cuò)決斷工具 (MEDA) 為將差錯(cuò)的促成因素及建議適當(dāng)?shù)牟铄e(cuò)預(yù)防策略形成文件提供結(jié)構(gòu)化框架。維
修差錯(cuò)決斷工具以以下基本原則為基礎(chǔ):
a) 維修差錯(cuò)不是故意造成的;
b) 大部分維修差錯(cuò)是由于一系列的促成因素導(dǎo)致的;
c) 許多促成因素是經(jīng)營人工作流程的一部分,因此是可以管理的。
2. 跟蹤維修差錯(cuò)的傳統(tǒng)方法總是離不開識別由于維修差錯(cuò)引起的事件,然后對差錯(cuò)的責(zé)任人執(zhí)行紀(jì)律處分。維
修差錯(cuò)決斷工具方法前進(jìn)了一大步 (不采取懲戒措施,除非是有意違反程序)。在對由于維修差錯(cuò)導(dǎo)致的事件進(jìn)行調(diào)
查并確定了差錯(cuò)的責(zé)任人后,維修差錯(cuò)決斷工具會便于采取如下行動:
a) 確定導(dǎo)致差錯(cuò)的因素;
b) 對差錯(cuò)的責(zé)任人 (和必要的其他人) 進(jìn)行訪談,以便獲得所有相關(guān)信息;
c) 找出那些未能阻止差錯(cuò)發(fā)生的組織上或系統(tǒng)上的保護(hù)屏障 (和它們?yōu)槭裁次茨芷鹱饔玫拇俪梢蛩? ;
d) 從差錯(cuò)的責(zé)任人 (和適宜的其他人) 那里收集過程改進(jìn)意見;
e) 保持維修差錯(cuò)數(shù)據(jù)庫;
f) 分析維修差錯(cuò)的模式;
g) 實(shí)施基于差錯(cuò)調(diào)查和分析的流程改進(jìn);
h) 向受這些過程改進(jìn)影響的所有員工提供信息反饋。
3. 維修差錯(cuò)決斷工具檢查單便于訪談的進(jìn)行 (即數(shù)據(jù)獲取) 和將數(shù)據(jù)保存在維修差錯(cuò)的數(shù)據(jù)庫中。為了了解發(fā)
生維修差錯(cuò)的背景情況,應(yīng)該在以下十個(gè)方面收集數(shù)據(jù):
a) 信息 本類包括工作卡、維修程序手冊、服務(wù)公告、技術(shù)指令、零件圖解目錄和任何其他的書面或計(jì)算機(jī)
化信息。上述這些信息是由內(nèi)部或制造廠商提供的,被認(rèn)為是航空器維修工程師完成工作所必需的。信息
有問題或未被使用的一些促成因素包括:
1) 易懂性 (包括格式、詳細(xì)程度、語言的使用、圖解的清晰度和完整性);
2) 可獲得性和易取用性;
19-附錄2-1
19-附錄2-2 安全管理手冊 (SMM)
3) 準(zhǔn)確性、有效性和現(xiàn)時(shí)性;
4) 相互沖突的信息。
b) 設(shè)備/工具 本類包括正確完成維修或檢查任務(wù)所必需的所有工具和材料。除日常使用的鉆子、扳手和螺絲
起子等之外,還包括在維修程序中明確的無破壞性測試設(shè)備、工作臺、試驗(yàn)箱和專用工具。設(shè)備或工具影
響航空器維修工程師行為能力的一些促成因素包括:
1) 航空器維修工程師使用起來不安全 (例如防護(hù)裝置丟失或不穩(wěn)定) ;
2) 不可靠、已損壞或已磨損;
3) 控制裝置或顯示器的布局差;
4) 校正錯(cuò)誤或不正確的刻度讀數(shù);
5) 對工作任務(wù)不適用;
6) 得不到;
7) 在預(yù)期的環(huán)境中不能使用 (例如空間限制或存在潮氣);
8) 說明書丟失;
9) 太復(fù)雜。
c) 航空器設(shè)計(jì)/構(gòu)型/零件 本類包括由于個(gè)別航空器的設(shè)計(jì)或構(gòu)型給航空器維修工程師維修帶來限制的那些
方面。另外,它還包括備件被貼錯(cuò)標(biāo)簽或沒有貨,從而導(dǎo)致使用替代件。這里所涉及的可能導(dǎo)致航空器維
修工程師出現(xiàn)差錯(cuò)的促成因素包括:
1) 安裝或檢驗(yàn)程序復(fù)雜;
2) 部件的體積和重量;
3) 無法接近;
4) 構(gòu)型多變 (例如由于同一類型的航空器的不同型號或改裝);
5) 零件無貨,或標(biāo)簽貼錯(cuò);
6) 容易出現(xiàn)安裝錯(cuò)誤 (例如由于反饋不充分或沒有定向和流向指示器或連接器相同)。
d) 工作/任務(wù) 本類包括所要完成的工作的性質(zhì),其中包括構(gòu)成一項(xiàng)工作的不同任務(wù)的組合和順序。促使在這
一方面出現(xiàn)維修差錯(cuò)的一些因素包括:
1) 重復(fù)或單調(diào)的任務(wù);
第19 章 航空器維修
附錄2 19-附錄2-3
2) 復(fù)雜的或易混淆的任務(wù) (例如程序很長,需要完成多項(xiàng)任務(wù)或幾項(xiàng)任務(wù)同時(shí)完成;和需要不尋常的腦力
或體力勞動);
3) 新的或變化的任務(wù);
4) 任務(wù)或程序隨著航空器型號或維修地點(diǎn)的變化而變。
e) 技術(shù)知識/技能 本類包括經(jīng)營人工作流程知識、航空器系統(tǒng)知識和維修任務(wù)知識,以及沒有差錯(cuò)地執(zhí)行指
定的任務(wù)或子任務(wù)所需要的技術(shù)技能。影響工作績效的一些相關(guān)促成因素是:
1) 盡管受過培訓(xùn),技能仍然欠缺;由于一些維修項(xiàng)目需要憑記憶完成而帶來的困難,或決策能力差;
2) 由于培訓(xùn)或?qū)嵺`不夠,缺乏足夠的任務(wù)知識;
3) 任務(wù)規(guī)劃不周,導(dǎo)致程序中斷,或在可利用的時(shí)間里安排了過多的計(jì)劃任務(wù) (例如,未能首先獲得所有
必要的工具或材料);
4) 也許由于培訓(xùn)和指導(dǎo)不充分,缺乏足夠的經(jīng)營人工作流程知識 (例如沒有按時(shí)訂購必需的零件);
5) 缺乏足夠的航空器系統(tǒng)知識 (例如不完善的安裝后測試和故障隔離)。
前面的許多缺陷都要求加強(qiáng)對航空器維修工程師在工作中的技術(shù)能力進(jìn)行跟蹤和測量。
f) 個(gè)人因素 本類包括影響個(gè)人工作績效的因人而異的因素,例如那些由個(gè)人帶到工作中的東西 (如人的身體
尺寸/力量、健康狀況和個(gè)人事件) 以及那些由人際間或組織因素引發(fā)的事情 (例如同事的壓力、時(shí)間限制
和工作本身引起的疲勞、工作安排或輪班工作) 。維修差錯(cuò)決斷工具檢查單包括導(dǎo)致維修差錯(cuò)的如下可能因
素:
1) 身體健康狀況,包括感覺的靈敏度、故有疾病或損傷、慢性疼痛、藥物治療和吸毒或酗酒;
2) 由于任務(wù)飽和、工作負(fù)荷、輪班安排、睡眠不足或個(gè)人因素導(dǎo)致的疲勞;
3) 由于快速工作節(jié)奏、所分配工作量的可用資源、趕上航空器登機(jī)時(shí)間的壓力等導(dǎo)致的時(shí)間約束;
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ICAO安全管理手冊(SMM)(101)