曝光臺 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
識、技能和工作經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)他們識別對其安全構(gòu)成的威脅并尋求消除這些威脅的必要變革。
b) 學(xué)習(xí)文化 學(xué)習(xí)被認(rèn)為不僅限于要求進(jìn)行初步的技能培訓(xùn)；而被視為是一輩子的事情。鼓勵(lì)員工發(fā)展和應(yīng)用
自己的技能和知識來加強(qiáng)組織的安全。管理者隨時(shí)向員工通報(bào)安全問題的最新情況，并將安全報(bào)告反饋給員
工，使得每個(gè)員工都能夠吸取相關(guān)的安全教訓(xùn)。
c) 報(bào)告文化 管理者與運(yùn)行人員自由交流重要安全信息，而不必?fù)?dān)心受到懲罰。這即為通常所說的營造一種企
業(yè)報(bào)告文化。每當(dāng)意識到危險(xiǎn)或安全問題時(shí)，員工都能夠如實(shí)上報(bào)，而不必?fù)?dān)心會(huì)受到制裁或遭遇麻煩。
d) 正義文化 雖然無懲罰環(huán)境是良好的報(bào)告文化的基本條件，但是員工必須清楚哪種行為是可以接受的、哪種
行為是不可以接受的并達(dá)成共識。而對于疏忽或者故意違規(guī)是管理者不能容忍的 (即使在無懲罰的環(huán)境中)。
正義文化承認(rèn)，在某些情況下，可能會(huì)需要采取懲罰措施，并努力劃清可接受與不可接受的行為或活動(dòng)之間
的界限。
4.5.36 表4-1總結(jié)了企業(yè)對安全問題的三種回應(yīng)，從不良的安全文化到漠不關(guān)心 (或官僚主義) 的態(tài)度 (僅滿足
最低限度的可接受要求)，直到標(biāo)準(zhǔn)的積極的安全文化。
表4-1 不同安全文化的特征
安全文化：
特征
不良的 官僚主義的 積極的
危險(xiǎn)信息： 壓制 忽視 積極尋找
安全信息提供者： 不鼓勵(lì)或者予以懲罰 容忍 培訓(xùn)與鼓勵(lì)
安全責(zé)任： 規(guī)避 分散 共擔(dān)
安全信息傳播： 不鼓勵(lì) 允許但不鼓勵(lì) 獎(jiǎng)勵(lì)
故障后： 掩蓋 局部解決 調(diào)查及系統(tǒng)改革
新思想： 打壓 視為新問題 (而不
是機(jī)會(huì))
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第4 章 對安全的理解 4-15
過失和懲罰
4.5.37 當(dāng)調(diào)查找出事件起因后，是誰“引起”的事件通常顯而易見了。傳統(tǒng)上講，這時(shí)就可以追究責(zé)任 (和給
予懲罰) 了。盡管各國的法律環(huán)境相差甚遠(yuǎn)，但許多國家仍將調(diào)查的重點(diǎn)放在確定過失與分?jǐn)傌?zé)任上。對于這樣的國
家，懲罰仍是其主要的安全工具。
4.5.38 從哲學(xué)上講，懲罰從若干角度看具有吸引力，例如：
a) 對失信者進(jìn)行懲罰；
b) 保護(hù)社會(huì)不受慣犯的侵害；
c) 改變個(gè)體行為；
d) 以儆效尤。
4.5.39 當(dāng)有人故意違反“規(guī)則”時(shí)，懲罰也許是有作用的。可以認(rèn)為，這種制裁對違規(guī)者 (或類似情況中的其
他人) 可能具有威懾力。
4.5.40 如果事故是由于判斷錯(cuò)誤或技術(shù)差錯(cuò)導(dǎo)致的，那么對這種差錯(cuò)進(jìn)行懲罰幾乎是不能起到有效作用的。可
以對人員選擇或培訓(xùn)過程進(jìn)行改進(jìn)，或者可以使系統(tǒng)更能夠承受這種差錯(cuò)。如果這種情況下選擇進(jìn)行懲罰，則幾乎
肯定會(huì)有兩種結(jié)果。首先，不會(huì)再有人報(bào)告這類差錯(cuò)。其次，由于沒有對改變這種情況采取任何措施，同類事故可
能再次發(fā)生。
4.5.41 也許，社會(huì)需要使用懲罰措施以維持公正。然而，世界各國的經(jīng)驗(yàn)告訴我們：懲罰對安全具有的系統(tǒng)價(jià)
值即便有，也微乎其微。除了玩忽職守，故意違反規(guī)范的情況外，從安全的角度看，懲罰是沒有多少作用的。
4.5.42 在國際航空界的很多方面，對于懲罰的作用有了一種更加開明的看法。從一定意義上講，這種情況是伴
隨著對人為差錯(cuò) (而不是違規(guī)) 的起因越來越多的了解而出現(xiàn)的。差錯(cuò)現(xiàn)在被看做是某些情況或環(huán)境的結(jié)果，而不一
定是起因。因此，管理者開始查找造成這些差錯(cuò)的不安全狀況。他們開始發(fā)現(xiàn)對組織弱點(diǎn)和安全缺陷進(jìn)行系統(tǒng)的識
別比懲罰個(gè)人對安全管理更有成效。 (這并不是說這些開明的組織不需要對那些經(jīng)過勸告和/或額外培訓(xùn)后卻未能獲
得提高的員工采取措施。)
4.5.43 雖然許多航空運(yùn)營單位正在采取這一積極的安全管理方法，但仍有一些航空運(yùn)營單位一直不輕易采納和
實(shí)施有效的“無懲罰政策”。還有一些單位沒有很快地在整個(gè)企業(yè)內(nèi)推廣其無懲罰政策。(見4.5.35 d) 中有關(guān)正義文
化的評論。)
4.6 人為差錯(cuò)
4.6.1 人為差錯(cuò)被看做是大多數(shù)航空事件中的起因或促成因素。常常是有能力的人員出現(xiàn)差錯(cuò)，盡管很明顯他
們并不是有預(yù)謀地制造事故。差錯(cuò)不是某種異常行為；差錯(cuò)實(shí)際上是所有人類活動(dòng)的自然產(chǎn)物。差錯(cuò)必須被看做是
人與技術(shù)相互作用的任何系統(tǒng)中的正常組成部分。“人非圣賢孰能無過。”
4.6.2 4.5 中所討論的各項(xiàng)因素構(gòu)成了人為差錯(cuò)產(chǎn)生的環(huán)境。考慮到航空系統(tǒng)中各環(huán)節(jié)之間粗糙的相互關(guān)系界面
4-16 安全管理手冊 (SMM)
(正如SHEL 模型中描繪的那樣) ，航空系統(tǒng)中出現(xiàn)人為差錯(cuò)的范圍是廣泛的。了解正常人如何出現(xiàn)差錯(cuò)對安全管理
至關(guān)重要。只有這樣，才能采取有效的措施使人為差錯(cuò)對安全的影響最小化。
4.6.3 通過應(yīng)用改進(jìn)技術(shù)、相關(guān)培訓(xùn)、適當(dāng)?shù)囊?guī)章和程序，人為差錯(cuò)即使不能完全避免也是可以管理的。差錯(cuò)
管理措施大部分與一線人員有關(guān)。然而，飛行員、空中交通管制員和航空器維修工程師等的行為能力可能受到對工
作場所產(chǎn)生影響的組織、管理、文化和環(huán)境因素的嚴(yán)重影響。例如某些組織過程為許多可預(yù)見的人為差錯(cuò)創(chuàng)造了條
件，包括通信設(shè)施不足、程序不清、時(shí)間安排不當(dāng)、資源不足、預(yù)算不切實(shí)際等，這些實(shí)際上都是組織可以控制的
過程。圖4-5 總結(jié)了導(dǎo)致人為差錯(cuò)，甚至是事故的一些因素。
差錯(cuò)類型
4.6.4 計(jì)劃的策劃階段或執(zhí)行階段均可能出現(xiàn)差錯(cuò)。計(jì)劃差錯(cuò)會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤；有關(guān)人員要么根據(jù)不當(dāng)程序來處理
日常問題，要么為一項(xiàng)不適當(dāng)?shù)男袆?dòng)方針制訂計(jì)劃以應(yīng)付新情況。即使所計(jì)劃的行動(dòng)是恰當(dāng)?shù)模趫?zhí)行該計(jì)劃時(shí)也
可能出現(xiàn)差錯(cuò)。論述這種執(zhí)行階段差錯(cuò)的人的因素文獻(xiàn)通常把疏忽和差誤區(qū)分開。疏忽是一種未按計(jì)劃執(zhí)行的，因
此總是可以觀察到的行動(dòng)。差誤是一種記憶錯(cuò)誤，除了親歷這種失誤的人以外，任何人都不一定看得出來。
文化
培訓(xùn)
人的因素
其他因素
程序
設(shè)備設(shè)計(jì)
組織因素
人為差錯(cuò)
事故征候
事故
圖4-5 人為差錯(cuò)的促成因素
第4 章 對安全的理解 4-17
計(jì)劃差錯(cuò) (錯(cuò)誤)
4.6.5 解決問題的過程中，我們本能地會(huì)尋找一系列已知的，之前使用過的，且適宜當(dāng)前問題的規(guī)則 (標(biāo)準(zhǔn)操作
中國航空網(wǎng) m.k6050.com
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ICAO安全管理手冊(SMM)(30)
