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g) 環境或工作場所因素；
h) 組織因素，例如企業風氣；
i) 領導和監督。
19.3.4 安全的維修組織鼓勵對維修差錯進行負責的報告，尤其是那些危及適航性的差錯，以便采取有效的措施。
第19 章 航空器維修 19-5
這就需要一種文化，在這種文化氛圍中，當員工認識到差錯后能夠無顧慮地立即向其主管報告。
19.3.5 現正在為管理航空器維修中程序偏離 (和差錯) 問題開發新的系統。這些系統通常是全面維修安全管理
體系的子系統并表現出以下特征：
a) 它們鼓勵無拘無束地報告那些本來沒有要求報告的事件。
b) 它們為員工提供有關使用維修安全管理體系的目的和程序的培訓，包括對部門懲戒政策的明確定義 (例如，
懲戒措施應只適用于粗心大意或有意漠視公布的程序細則的行為)。
c) 它們對報告的差錯進行適當的安全調查。
d) 它們在識別出安全缺陷后，尋求采取適當的安全行動。
e) 它們向全體員工提供信息反饋。
f) 它們為趨勢分析提供適當的數據。
維修差錯決斷工具 (MEDA)
19.3.6 對維修中程序偏離進行管理的一個手段是由波音公司開發的維修差錯決斷工具 (MEDA)。該決斷工具為
一線主管 (和安全經理) 提供了一種系統的方法，用來分析和跟蹤導致維修差錯的因素并提出差錯預防策略。
19.3.7 在維修差錯決斷工具中有五個基本步驟，即：
a) 事件 在發生事件后，維修組織的職責是選定將要著手調查的導致差錯的方面。
b) 決斷 在問題得到解決和航空器重新投入使用后，經營人要決斷事件是否與維修有關。如果是，經營人使用
維修差錯決斷工具進行調查。
c) 調查 經營人按照結構化的表格 (專門為維修差錯決斷工具設計) 進行調查。調查員記錄航空器的一般信
息、維修和事件發生的時間、促成調查的事件、導致事件的差錯、導致差錯的因素和可能的預防策略。
d) 預防策略 為了避免或減少以后類似差錯出現的可能性，管理者要對預防策略 (流程改進) 進行審查、確定
優先次序，予以實施，然后跟蹤檢查。
e) 反饋 向維修人員提供信息反饋，使航空器維修工程師知道，已經通過維修差錯決斷工具運用過程，對維修
系統進行了改進。管理者負責確認員工參與的有效性，并通過與他們共享調查結果來證實他們對維修差錯決
斷工具運用過程做出的貢獻。
19.3.8 本章附錄2 提供了有關維修差錯決斷工具更詳細的描述。
19.4 安全經理關注的問題
19.4.1 公司安全經理在向高層管理者提供有關安全管理體系中維修部分的合理建議時經常會面臨挑戰，尤其當
安全經理沒有航空器維修專業的背景時。一些挑戰包括：
19-6 安全管理手冊 (SMM)
a) 了解維修工作環境下的安全管理；
b) 提高自身的信譽，特別是在充分了解有關行業公認的安全工作做法和緊跟航空器維修業最新發展方面 (對于
安全經理來說，更好地了解航空器維修復雜性的一種方法是向維修經理進行請教并熟悉維修差錯決斷工具檢
查單中的各種內容)；
c) 發展并保持與下列人員之間有效的工作關系：
1) 負責航空器維修和把維修安全納入公司整個安全管理體系中的經理；
2) 可能的技術顧問；
d) 在維修人員和參加安全管理體系的其他人員之間建立協作關系；
e) 在飛行運行和維修之間培養一種合作和對各項活動進行日常配合的精神，尤其是在充分報告偏差，或實施飛
行數據分析系統方面；
f) 對通過各種危險識別手段收集到的安全數據進行及時可靠的分析；
g) 促使維修部門參加和支持公司安全委員會。
19.4.2 在審查維修中安全管理的有效性時，安全經理應特別注意以下問題：
a) 維修文件的充分性；
b) 上下級之間以及維修組織內橫向間的溝通質量；
c) 影響人的行為能力的環境因素；
d) 培訓的質量，包括與工作相關的知識和專門技能；
e) 旨在識別系統危險的差錯報告及趨勢分析系統；
f) 為減少或消除識別出的安全缺陷，實施任何必要改進措施的手段；
g) 是否存在允許有差錯和無懲罰的安全文化。
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第19 章附錄1
維修工作條件
1. 以下是影響航空器維修工作條件的一些典型問題：
a) 組織方面的問題：
1) 保證按時起飛及晝夜不停運行的時間壓力；
2) 航空器老化，需要徹底檢查疲勞、腐蝕及總體狀況等；
3) 新技術需要新工具、新的工作程序和昂貴的再培訓等；
4) “排故”側重于按時完成任務 (例如在沒有確定為什么出現故障 —— 也許是由于差的設計或不正確的
組裝 —— 的情況下就更換損壞的零件)；
5) 航空公司擴展和合并 (例如將具有不同工作做法和不同安全文化的維修部門合并在一起)；
6) 將服務外包給分包商 (例如大修和全面檢修) ；
7) 不知情地引進 (低成本、不合規格的) 偽造的零件等；
8) 為航空器維修工程師頒發不同類別、不同代、不同型號和不同廠家的航空器的工作執照；
b) 工作場地條件：
1) 航空器設計從維修的角度考慮不方便用戶 (例如狹窄的部件檢查窗口和不適當的離地高度) ；
2) 航空器構型 (可能不斷改進變化) 的控制與維修任務和程序的標準化；
3) 備件、工具和文件等的可獲得性 (和易取用性) ；
4) 隨時可獲得大量技術信息的需要和保持詳細工作記錄的必要；
5) 變化不定的環境因素 (例如停機坪的條件、技術車間的條件與航空器修理庫的條件) ；
6) 同時進行的活動和停機坪上的惡劣天氣所造成的獨特的工作條件；
7) 飛行機組成員在提供及時、準確和易懂的缺陷報告方面的不足；
c) 維修中人的因素：
1) 組織方面的問題和工作條件 (如上所述)；
19-附錄1-1
19-附錄1-2 安全管理手冊 (SMM)
2) 環境因素 (例如溫度、照明和噪聲)；
3) 個人因素 (例如工作量、身體要求和體力維持)；
4) 工作安排 (例如輪班、夜間工作和加班) 與充分的休息時間；
5) 標準操作程序的適合性 (例如正確性、易懂性和可用性等)；
　
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