曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

原因如下：
1) 使用結構化的信息困難；
2) 通過關鍵詞獲得事故征候來龍去脈的局限性；
3) 記錄的數據的詳細程度和準確程度不夠；
4) 一份報告與另一份報告的一致性差；
5) 不同數據庫的數據合并困難；
6) 難于為數據庫編制有意義的查詢程序。
——————————
第8 章
安全調查
調查 一個以事故預防為目的的過程，包括收集和分析信息、得出結論，其中包括確定原因和
酌情提出安全建議。
附件13
8.1 引 言
8.1.1 有效的安全管理體系是建立在安全問題調查和分析的基礎上的。事故、危險或事故征候的安全價值大致
與調查工作的質量成正比。
國家調查
事故
8.1.2 事故是危險嚴重性的具有說服力的和無可爭議的證據。往往要等事故造成災難性后果和付出巨大代價時
才能刺激人們分配資源，將不安全狀況減小或排除到如不采取措施就不可能達到的程度。
8.1.3 顧名思義，事故導致損失和/或傷亡。如果只注重調查事故的結果，而不是調查導致事故的危險或風險，
那么我們就是被動的。從安全角度看，被動調查的效用是相當低的，因為構成重大安全風險的潛在不安全狀況可能
被忽略。
8.1.4 因此，事故調查的重點應該是致力于有效的風險控制。隨著調查由關注“追究責任人”轉向有效地降低
風險，將鼓勵涉案人員進行合作，促進發現根本原因。追究責任的短期權宜做法對于預防未來事故的長遠目標是有
害的。
嚴重事故征候
8.1.5 術語“嚴重事故征候”用于指那些僥幸防止了成為事故的事故征候，例如與另一航空器或地面幾乎相撞。
因為這種事故征候非常嚴重，所以需要對它們進行徹底的調查。一些國家把這些嚴重事故征候當做真正的事故來處
理。因此它們用一事故調查組實施調查，包括公布一份最后報告和向國際民航組織提交一份事故/事故征候數據報告
系統的事故征候數據報告。這種全面的事故征候調查的好處是，可提供像事故調查一樣標準的危險信息。
8-1
8-2 安全管理手冊 (SMM)
內部調查
8.1.6 大部分事件不需要國家調查當局或管理部門進行調查。許多事故征候甚至不要求向國家進行報告。然而，
這些事故征候卻預示著嚴重的潛在危險 —— 可能是那些只有進行適當的調查才能發現的系統問題。
8.1.7 在每一個事故或嚴重的事故征候的背后可能有數百次小事件，這些小事件都可能演變成事故。重要的是，
要對所有報告的危險和事故征候進行評審，并確定哪些需要進行調查及調查的深度。
8.1.8 對于內部調查，按照被調查事件的性質，調查小組可能需要專家援助，例如：
a) 處理飛行中遇到紊流、客艙中冒煙或有煙霧、廚房著火等情況的客艙安全專家；
b) 處理失去間隔、危險接近、頻率擁擠等情況的空中交通服務方面的專家；
c) 處理材料或系統失效、冒煙或起火等事故征候的維修工程師；
d) 能夠對涉及外來物損傷、雪和冰的控制、機場維護、車輛運行等事故征候提出機場管理建議的專家。
8.2 安全調查的范圍
8.2.1 對較小事故征候和危險報告進行調查的深度應該如何把握？調查的深度應取決于事件或危險的現實或潛
在后果。與顯示低潛在風險的報告相比，對顯示高潛在風險的危險或事故征候報告應進行更深入的調查。
8.2.2 調查的深度應該是明確識別并確認潛在危險所需要的深度。要想弄清事件發生的原因，就需要廣泛地了
解事件的來龍去脈。為了對不安全狀況有進一步的了解，調查人員應采用系統的方法，可以采用第4 章中概述的SHEL
模型。資源通常是有限的，因此做出的努力應和預感到的收益 (即識別出對組織的系統危險和風險的可能) 成正比。
8.2.3 盡管調查應著眼于最有可能已對行動產生影響的因素，但是與事件相關還是不相關之間的界限往往是模
糊的。在開始時可能看來與調查無關的數據，以后當更好地了解了事件中各因素之間的關系后，可能證明與事件是
有關系的。
8.3 信息源
與安全調查相關的信息可以通過各種信息源獲得，其中包括：
a) 對在安全事件中使用的設備進行的實物檢查。這包括檢查使用的一線設備及其部件，或工作站和保障人員
(例如空中交通管制員、維修和服務人員) 使用的設備。
b) 涉及運行各方面情況的文件，例如：
1) 維修記錄和日志；
2) 人員記錄/工作日志；
第8 章 安全調查 8-3
3) 證書和執照；
4) 內部員工和培訓記錄及工作日程安排；
5) 經營人手冊和標準操作程序；
6) 培訓手冊和課程大綱；
7) 制造商的數據和手冊；
8) 管理當局的記錄；
9) 天氣預報、記錄和簡令材料；
10) 飛行計劃文件。
c) 記錄 (飛行記錄器、空中交通管制雷達和錄音帶等)。這些記錄可為確定事件發生的過程提供有用的信息。
除了傳統的飛行數據記錄之外，新一代航空器中的維修記錄器也是另一個潛在的信息源。
d) 對直接或間接涉及安全事件中的個人進行的訪談。此種訪談可以為任何調查提供一個主要信息源。在沒有
適當數據的情況下，訪談可能是唯一的信息源。
e) 對運行人員和維修人員在其工作環境中的行動進行的直接觀察。這可以獲得潛在不安全狀況的信息。然而，
被觀察的人員必須知道觀察的目的。
f) 模擬 模擬可以重現事件的發生過程，可以促進更好地了解事件發生的過程以及員工對事件的反應方式。
計算機模擬可以通過運用機載記錄器中的數據、空中交通管制錄音帶、雷達記錄和其他實際證據重現事件
的發生過程。
g) 專家的建議 調查員不可能是運行環境相關每一領域的專家。重要的是，他們要認識到他們的局限性。必
要時，在調查中，他們必須愿意咨詢其他專業人員。
h) 安全數據庫 有用的輔助信息可能來自事故/事故征候數據庫、內部危險和事故征候報告系統、保密的報告
方案、航線運行監控系統 (如飛行數據分析、航線運行安全審計和常規運行安全調查) 、制造商的數據庫等。
　
中國航空網 m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：ICAO安全管理手冊(SMM)(44)