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時間:2010-04-09 13:11來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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人員應評估其后果。因為這種權衡是有
風險的。如果兩者明顯不協調使安全標
準降低到預先確定的組織目標最低標準
以下,安全的組織機構應不允許它們存
在。
145
• 發生事故所付出的代價
除保險的支出可以補償外,未保險的支
出是其2-3倍,典型未保險支出有:
保險費扣除額;浪費時間和加班費;調查費;傭金和
補充訓練費;受傷人員生產能力損失;恢復秩序的費
用;設備使用的損失;租金或租賃;余下設備運行成
本的增加;備件或特殊設備損失;罰款和傳訊;事故
引起的法律上的支出;保險預付費增加;超出保險金
而引起的負債;商業損失和聲譽破壞;糾正措施的投
入。
146
二、管理人員采取哪些行動推動安全
1. 資源的分配
管理人員對安全最明顯的影響是分配充
足和必要的資源,以便安全達到組織的
生產目標。
147
2.安全方案和安全反饋系統
• 對公司的安全方案予以支持,獨立管
理,可直接向最高管理層匯報,負責找
公司安全
• 負責查找公司缺陷而不是針對個人差錯
148
• 信息:內部安全審計,識別安全隱患;
內部事件報告系統;內部關鍵事件調查
以及表現監督大綱;航空界安全會議和
國際研討會,根據信息采取行動。
管理人員對安全信息的反應很關鍵,及時
采取糾正措施才能保證安全:
• 否定措施(否定行為Denial actions):
即開除“ 肇事者”或觀察;
149
補救措施(修理行為Repair actions ):即
懲罰或重新安排“ 肇事者”工作,更換
存在問題的設備;
• 改造措施(改進行為Reform actions ):
深入重新評估系統,對系統進行全局性
改造。
150
決策者推動安全有三個層次措施可選:
• 消除危險防止將來發生事故。兩架飛機
在跑道相撞,改成兩條平行跑道。
• 承認已識別的危險,調整系統,增加人
為差錯的包容度。取消夜間交叉起飛。
151
• 承認不能消除或不能控制,教會運行人
員在這些危險下如何生存。如改變人員
選擇、配備、監督等,這種不是優先選
擇的。
152
3.標準運行程序
• 制定、執行并遵守標準運行程序是管理
人員影響安全的主要途徑。程序是實施
預定行動的規范;它們規定行為的進
程,協助運行人員以符合邏輯的有效方
式,特別重要的是以防錯的方式完成任
務。
153
• 程序是以運行概念為基礎的。程序與準
則之間存在一種聯系,被稱為“ 運行的
四個P”:
• 準則(philosophy)
• 政策(policy)
• 程序(progress)
• 實踐(practices)。
154
• 準則:管理者通過建立運行準則,聲明
其組織如何運作。由公司最高層管理人
員建立。
• 政策:是一系列廣泛的規范,管理人員
通過它來規定采用何種方式完成任務-
訓練、飛行、維修、行使權力等。政策
是在準則的基礎上制定的。
155
• 程序:決定任務的完成方式。由監督人
員制定。程序與政策、準則相一致。
• 實踐:是確保在運行環境中其實踐沒有
偏離書面程序
156
157
4.風險管理
(1)風險管理基本概念:管理人員用以評
估運行中所包含的風險水平,從而確定
采取行動的邏輯方法。
158
(2)此理論是基于下列條件:
• 風險總是存在的。一些風險是可接受
的,一些風險(不是全部風險)能被消
除,一些風險能被減輕到可接受程度。
• 對風險所作的決定是管理決策,因此稱
為“ 風險管理”。
• 風險管理決策遵循一定的邏輯
159
(3)風險評估的步驟
• 第一步對危險進行精確評估(危險評
估),根據發生的可能性和后果的嚴重程
度進行的主觀評估。
• 第二步對所包含的風險進行評估(風險評
估),決定組織是否準備接受此風險。關
鍵危險本質信息要精確。
160
• 第三步找出哪些危險可消除(消除危
險),并將其消除。
• 第四步找出可降低危險的程度(減輕危
險)。減少發生概率和嚴重程度。
161
162
第四章如何進行人為因素分析
本章重點是列舉實例,講述如何應用現代
安全管理理論,進行人為因素的研究和分
析。主要包括三方面內容:
-人為因素分析總體框架設計的基本要求
-人為因素分析與分類系統
-案例分析
163
一、總體框架設計的基本要求
人為因素分析總體框架的設計,要充分利
用分類學知識,應用現代安全管理理論和
方法,緊密結合民用航空實際,有效地解
決人為因素問題。為此,需考慮以下(見
下圖)因素:
164
影響分類法有效性的因素
全面性
可靠性
診斷性
可用性
有效性
165
1.全面性
全面性就是要將民用航空系統所有缺陷都
包含在框架之中。要實現這一目標,可采
取故障樹方法,從樹干到樹枝,再由樹枝
到樹葉,分層次、分類,逐步擴展到具體
差錯。
166
2.可靠性
總體框架的內容、類別、層次要科學、規
范、準確,對于界面間可能出現模糊的地
方,要加以說明或作出相應的規定,避免
發生理解和判斷差異,影響信息收集、分
析和統計的質量。
167
3.可用性
總體框架設計要實現易于信息的輸入、分
析和統計。
168
4.診斷性
人為因素分析總體框架與傳統事件統計不
同,傳統事件統計所記錄是發生了“ 什么”
 
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本文鏈接地址:人為因素培訓教材(9)
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