曝光臺 注意防騙
網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者
240
組織因素
組織氛圍
安全文化
對違規和偏離標準采取寬容的態度，這種
態度不是一夜之間形成的。
241
潛在的問題
安全文化
潛在的問題
出現的和潛在的問題
過于自信
CRM管理不善
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
沖出跑道
出現的問題
違規
一架EMB飛機沖出跑道
訓練管理不當
沒有糾正問題
242
第五章干預對策
系統地利用人為因素分析獲得的數據，能
夠客觀地基于數據的干預策略。目前，世
界上有關人為因素分析和干預策略，尚處
于研究探索階段，相比之下美國軍方研究
的成果更為成功，現以此為例供大家參
考。
243
安全
決策
安全
監督
安全
行為
的前提
安全
行為
對策: 將奶酪上的洞堵上
安全
監督
安全
行為
的前提
安全
行為
244
數量(%) 數量(%)
USMC
n=73
USN
n=105
組織影響
資源管理
組織氛圍
組織過程
不安全的監督
監督不充分
運行計劃不適當
沒有糾正已知的問題
監督違規
不安全行為的前提
精神狀態差
生理狀態差
身體/精神限制
機組資源管理不善
個人的準備狀態
不安全行為
決策差錯
技能差錯
認知差錯
違規
17
0
19
18
948
57
18
7
40
2
36
38
23
22
(23)
(0)
(26)
(25)
(12)
(5)
(11)
(78)
(25)
(10)
(55)
(3)
(49)
(52)
(32)
(30)
32
1
39
27
11
10
11
79
27
11
69
5
64
57
28
33
(30)
(1)
(37)
(26)
(10)
(10)
(10)
(75)
(26)
(10)
(66)
(5)
(61)
(54)
(27)
(31)
與各類HFACS因素相關的事故數量和百分比
(財政年度91-99)
245
干預對策
每起事故都與機組、監督人員和組織因素
等有關。將其不安全要素分為16類。把事
故原因統計列出下表。分別在每一類后面
列出兩個數據，第一個數據是事故原因中
該類因素的事故總數。值得注意的是，一
起事故可能包含多個技術差錯，在此表中
只計一次。這樣可以計算特定因素的事故
百分比，并列放在每一欄的右邊。根據統
計結果，他們著重抓了三個所占比例較大
的方面：機組資源管理、技能差錯和違
規。
246
違規
UNSAFE
ACTS
UNSAFE
ACTS
差差錯錯
決策差錯技能差錯認知差錯
不不安安全全行行為為
違規
違反指令/規章/SOP（標準運行程序）
- 空中出現警戒燈后沒有檢查ACFT
- 違反編隊SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒有遵守NATOPS
- 載運旅客進行夜間訓練和運營任務
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒有使用ATC的雷達咨詢
- 任務的簡令和限制不充分
- 有意接受不具有有效性的機組
沒有遵守簡令
不具有效性/資格完成任務
不適當的程序
不安全
行為
違規
247
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財政年度
百分比
與違規相關的人為差錯事故百分比
(財政年度91-97)
=-.487, ns
248
違規
1991年－1997年有關違規的事故占全部人
為差錯事故的35％。如果只看1992年－
1997年的數據，該百分比為30％。
249
干預戰略
敬業
責任感
強制執行規章
250
違規
簡單可行的干預措施是懲罰違規者，甚至
將其開除，這樣他們就不會再違規了。這
種辦法只能治標，不能治本。
任何制止違規對策都應將管理人員包含其
中，1997年末，美國海軍/海軍陸戰隊制定
了一項組織議程，推動敬業、責任感、和
強制執行規章，積極消除違規行為。
251
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財政年
百分比
與違規有關的人為差錯事故百分比
(財政年度91-99)
252
違規
從上一圖表中可以清楚地看出，1998年與
違規有關的事故幾乎減少了一半，占全部
事故的22％，1999年違規事故所占的百分
比持續下降，表明采取的干預對策是有效
的。
253
技能差錯
從1991年以來，由于技能差錯導致的事故
呈上升趨勢，反映技術熟練程度逐步降
低。
254
不安全
行為
違規
慣常偶然
UNSAFE
ACTS
UNSAFE
ACTS
EErrrroorrss
決策差錯Skill-Based 認知差錯
Errors
不不安安全全行行為為
差差錯錯
技能差錯
技能差錯
目視掃視失敗
未觀察到并避免
技術差
遺漏檢查單項目
非故意的操縱
飛行操縱使用不當
中國航空網 m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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人為因素培訓教材(14)
