曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

人為因素分析
為什么會(huì)發(fā)生此次沖出跑道事件？
不安全的行為
• 違規(guī)
－機(jī)組未遵守航空公司1000英尺進(jìn)近不穩(wěn)
定必須復(fù)飛的規(guī)定。
747
案例五
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)條件
• 精神狀態(tài)差
－過(guò)分自信
748
案例五
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
不安全行為的前提條件
操作者低于標(biāo)準(zhǔn)做法
• 機(jī)組資源管理不善
－機(jī)長(zhǎng)違規(guī)，在進(jìn)近過(guò)程飛機(jī)狀態(tài)不穩(wěn)強(qiáng)
行落地，副駕駛不敢提醒（技能較
差）；
－沒(méi)有按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話；
－下降至900米前，高距比已經(jīng)正常，副駕
駛提出放9度襟翼，機(jī)長(zhǎng)回答指令不清
楚，副駕駛誤認(rèn)為時(shí)機(jī)不到未放。
749
案例五
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
不安全的監(jiān)督
• 監(jiān)督不充分
訓(xùn)練管理不當(dāng)
－FMS改裝時(shí)沒(méi)講；
－設(shè)備使用不熟練，導(dǎo)航模式選擇，影響
了切入ILS進(jìn)近時(shí)機(jī)；
－在飛機(jī)進(jìn)近過(guò)程中多次出現(xiàn)航向道、下
滑道、超速和地形警告，機(jī)組沒(méi)有及時(shí)
處理。
750
案例五
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
不安全的監(jiān)督
• 沒(méi)有糾正問(wèn)題
基層管理中發(fā)現(xiàn)一些影響安全的問(wèn)題，
講的多，采取糾正措施和抓落實(shí)不夠。
751
案例五
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
組織因素
• 組織氛圍
－安全文化
對(duì)違規(guī)和偏離標(biāo)準(zhǔn)采取寬容的態(tài)度，這
種態(tài)度不是一夜之間形成的。
752
潛在的問(wèn)題
安全文化
潛在的問(wèn)題
出現(xiàn)的和潛在的問(wèn)題
 過(guò)于自信
 CRM管理不善
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 沖出跑道
出現(xiàn)的問(wèn)題
 違規(guī)
一架EMB飛機(jī)沖出跑道
 訓(xùn)練管理不當(dāng)
 沒(méi)有糾正問(wèn)題
753
五、干預(yù)對(duì)策
系統(tǒng)地利用人為因素分析獲得的數(shù)據(jù)，能夠
客觀地基于數(shù)據(jù)的干預(yù)策略。目前，世界上
有關(guān)人為因素分析和干預(yù)策略，尚處于研究
探索階段，相比之下美國(guó)軍方研究的成果更
為成功，現(xiàn)以此為例供大家參考。
754
安全
決策
安全
監(jiān)督
安全
行為
的前提
安全
行為
對(duì)策: 將奶酪上的洞堵上
安全
監(jiān)督
安全
行為
的前提
安全
行為
755
數(shù)量(%) 數(shù)量(%)
USMC
n=73
USN
n=105
組織影響
資源管理
組織氛圍
組織過(guò)程
不安全的監(jiān)督
監(jiān)督不充分
運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)
沒(méi)有糾正已知的問(wèn)題
監(jiān)督違規(guī)
不安全行為的前提
精神狀態(tài)差
生理狀態(tài)差
身體/精神限制
機(jī)組資源管理不善
個(gè)人的準(zhǔn)備狀態(tài)
不安全行為
決策差錯(cuò)
技能差錯(cuò)
認(rèn)知差錯(cuò)
違規(guī)
17
0
19
18
948
57
18
7
40
2
36
38
23
22
(23)
(0)
(26)
(25)
(12)
(5)
(11)
(78)
(25)
(10)
(55)
(3)
(49)
(52)
(32)
(30)
32
1
39
27
11
10
11
79
27
11
69
5
64
57
28
33
(30)
(1)
(37)
(26)
(10)
(10)
(10)
(75)
(26)
(10)
(66)
(5)
(61)
(54)
(27)
(31)
與各類(lèi)HFACS因素相關(guān)的事故數(shù)量和百分比
(財(cái)政年度91-99)
756
每起事故都與機(jī)組、監(jiān)督人員和組織因素
等有關(guān)。將其不安全要素分為16類(lèi)。把事
故原因統(tǒng)計(jì)列出下表。分別在每一類(lèi)后面
列出兩個(gè)數(shù)據(jù)，第一個(gè)數(shù)據(jù)是事故原因中
該類(lèi)因素的事故總數(shù)。值得注意的是，一
起事故可能包含多個(gè)技術(shù)差錯(cuò)，在此表中
只計(jì)一次。這樣可以計(jì)算特定因素的事故
百分比，并列放在每一欄的右邊。根據(jù)統(tǒng)
計(jì)結(jié)果，他們著重抓了三個(gè)所占比例較大
的方面：機(jī)組資源管理、技能差錯(cuò)和違
規(guī)。
757
違規(guī)
UNSAFE
ACTS
UNSAFE
ACTS
差差錯(cuò)錯(cuò)
決策差錯(cuò)技能差錯(cuò)認(rèn)知差錯(cuò)
不不安安全全行行為為
違規(guī)
違反指令/規(guī)章/SOP（標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序）
- 空中出現(xiàn)警戒燈后沒(méi)有檢查ACFT
- 違反編隊(duì)SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒(méi)有遵守NATOPS
- 載運(yùn)旅客進(jìn)行夜間訓(xùn)練和運(yùn)營(yíng)任務(wù)
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒(méi)有使用ATC的雷達(dá)咨詢(xún)
- 任務(wù)的簡(jiǎn)令和限制不充分
- 有意接受不具有有效性的機(jī)組
 沒(méi)有遵守簡(jiǎn)令
 不具有效性/資格完成任務(wù)
 不適當(dāng)?shù)某绦?br /> 不安全
行為
違規(guī)
758
0
10
20
30
40
50
91 92 93 94 95 96 97 98 99
財(cái)政年度
百分比
與違規(guī)相關(guān)的人為差錯(cuò)事故百分比
(財(cái)政年度91-97)
=-.487, ns
759
違規(guī)
1991年－1997年有關(guān)違規(guī)的事故占全部
人為差錯(cuò)事故的35％。如果只看1992年
－1997年的數(shù)據(jù)，該百分比為30％。
760
干預(yù)戰(zhàn)略
 敬業(yè)
 責(zé)任感
 強(qiáng)制執(zhí)行規(guī)章
761
違規(guī)
簡(jiǎn)單可行的干預(yù)措施是懲罰違規(guī)者，甚至
　
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