曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

世界上所發生的重大事故，例如1979年3月28日
發生在美國賓夕法尼亞三英里島核電站事故，
1986年4月26日發生在前蘇聯烏克蘭的切爾諾貝
利核電站4號反應堆爆炸，1977年3月27日發生在
西班牙加那利島特內里費的兩架B747相撞事故，
1984年12月3日發生在印度博帕爾化工廠的毒氣
泄漏事故，造成了人類的生命和財產的巨大損
失。
78
雖然這些災難性事故已經過去，但是，有
兩個問題值得我們認真思考和探索：
一是動機良好、具有積極性和勝任能力
的運行人員為何和怎樣犯的錯誤？
二是類似的悲劇還會重演嗎？
79
1.運行人員是有組織的
在社會技術系統中，將運行人員的差錯作
為事故發生的根源是不客觀的。這是因為
運行人員不是孤立工作的，他們是組織的
組成部分，在一定的社會環境中，按組織
授權和分工，有計劃、有目的工作。此
外，運行人員并不是在真空中工作。他們
的行為和態度是組織及其代表的反映。
80
2．組織機構的兩個要素人和技術相互作用
社會技術系統中的組織機構，由于人與技術的相互依賴
性，其結果是在社會技術系統中可能時常發生復雜和被
忽視的變化。因此，在尋求這些系統的安全改進措施
時，單從技術方面或只從行為科學（即人為差錯）方面
尋找安全缺陷或事故發生的原因，其范圍太窄且具有局
限性。對技術系統中重大事故的分析已清楚表明，災難
發生的前提可追溯到可確認的組織缺陷上。通常發現大
量引起事故發生的意外事件具有一個按年計算的“潛伏
期”，
81
在航空系統中，組織包括：
航空公司和其它營運人、制造廠、機場、空中交
通管制、氣象服務、民用航空當局、安全調查機
構、國際組織（國際民用航空組織ICAO、聯合航
空局JAA、歐洲空中航行安全局EUROCONTROL
等）和專業協會（國際航空運輸協會IATA、國
際航空公司駕駛員協會聯合會IFALPA、國際空中
交通管制員協會聯合會IFATCA、國際航空安全調
查員協會ISASI等）。
82
3．集中解決決策層問題
由于技術的不斷進步，主要設備故障或操
作人員差錯很少成為系統安全防線崩潰的
根本原因。相反，它很可能是決策者、規
章管理人員和在時間和空間上遠離事件的
其它人員孕育的。安全防線崩潰主要是由
于管理階層的人決策失誤造成的。
83
二、安全管理理論和方法的新發展
1．Reason的人為差錯“瑞士奶酪”模型
一種引人關注的人為差錯起源分析方法是
James Reason提出的（1990）。在“ 瑞士
奶酪”人為差錯模型中，Reason將人的失誤
分為四級， 每一級影響下一級（ 見下
圖）。
84
潛在問題Latent Failures
（潛在故障）
潛在問題
（潛在故障）
潛在的問題
（ 潛在故障）
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現的問題Active Failures
（主動故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人為差錯模型〕
因果事故鏈理論
85
出現的問題
 掃視儀表出錯
 在僅VMC情況下進入IMC
不安全行為
摘自Reason (1990)
防線被突破或缺少防線
運行系統的失效
第一級是操作者的不安全行為，它最終導
致了事故發生。這一級通常指飛行員差
錯，事故調查普遍關注的交點，這樣做的
結果是使許多事故原因未能揭露出來。
86
潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全行為
的前提
不安全行為
Adapted from Reason (1990)
出現的問題
 掃視儀表出錯
 在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
第二級是不安全行為的前提條件，操作者
發生差錯一定有主、客觀原因。
87
潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去處境意識
防線被突破或缺少防線
不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
出現的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
第三級是不安全的監督，基層管理人員對
操作者缺乏良好的專業指導和監督，事故
隱患將明顯
上升。
88
運行系統的失效
第四級組織因素，組織因素會影響各級
人員的表現。如果在當前水平上大大降
低事故率，必須調查和分析事故發生的
整個過程，將組織內部各個層面上的事
故原因納入其中。
89
潛在的問題
 過分縮減成本
 提升政策不完善
潛在問題
 訓練大綱有缺陷
 機組搭配不當
潛在的問題
 CRM差
 失去情景意識
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
 資金不足
 缺乏合格的飛
行員不安全
的監督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 撞山
出現的問題
 掃視儀表出錯
在僅VMC情況下進入IMC
運行系統的失效
90
三、與傳統安全管理理論和方法的差別
（1）系統安全的方法
傳統的安全管理主要關注的是運行人員
（操作者），常常為了確認誰對事件負責
而將系統/組織隱患擱置一旁。現代安全管
　
中國航空網 m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：人為因素培訓教材(5)