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死亡，損失1.5億美元，成為航空史上空
前的最大災難，這起空難完全是由于人
為差錯造成的。
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人為因素情況介紹
• 在人為因素百年史中，一項重要事件是
美國聯邦航空局與國家宇航局之間達成
的協議，建立一個自愿的非懲罰性保密
的航空安全報告系統。該系統數據庫已
有20萬份報告，平均每月3000份，為分
析人為差錯提供信息。
• 隨后建立類似系統的有英國、加拿大、
澳大利亞等。
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人為因素情況介紹
• 1988年4月28日，阿洛哈航空公司B737飛
機在夏威夷發生空中機體前部結構損
壞。美國國會提出一項航空安全法案
PI.100-591,1988強制要求FAA研究人為因
素問題。FAA制定了“ 戰略項目計劃”。
• 1990年11月，制定了“ 民用航空人為因
素國家級計劃”，將研究范圍擴展到整個
民用航空領域。
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人為因素情況介紹
三、安全管理理論和方法的發展
－航空安全發展進程
－James Reason的人為差錯模型
－與傳統安全管理理論的區別
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人為因素情況介紹
一、航空安全管理發展進程
• 需要指出的是從組織事故角度論述管理
因素對航空安全的影響，不是現在才提
出來的，早在1965年美國南加里福尼亞
大學C.O.Miller就發表了《先進安全管
理和系統安全因素》，論述了事故預防
中的管理因素。
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人為因素情況介紹
從世界上航空安全管理發展進程來看，大
體分三個階段（見下圖）：
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人為因素情況介紹
航空器
（硬件）
操作者
（個人）
組織
（系統）
航空安全管理發展進程
社會技術系統
大規模高技術技術進步技術落后
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人為因素情況介紹
（一）改進航空器
在航空發展初期，由于受生產力發展水平
制約，科學技術相對落后，在航空器設計
制造方面存在的缺陷突出，成為影響航空
安全的主要因素，占事故的80％，當時，
人們主要關注和解決航空器問題是非常正
確的。
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0
20％
40％
60%
90%
航空器為何墜毀?
機械原因
1903 至今
時間
人為因素
10％
30％
50％
70%
80%
100%
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人為因素情況介紹
飛機為何墜毀？這一基本問題并沒有解
決。在航空發展的早期，飛機機械性能
差，飛機本身不安全, 人們通常說是飛機
毀掉了飛行員;但是，具有諷刺意謂的是，
在現代航空中我們看到與之相反的情況，
也就是說機組本身比其所操縱的飛機對安
全的影響更大,于是人們又認為飛行員摔掉
了飛機。然而，實際情況并不是這樣簡
單。
847
人為因素情況介紹
航空器事故所占的比例，由60年代80％，
到90年代降低至20％，總結分析其中的原
因（見下圖）如下：
－有關部門采取了基于數據的干預對策；
－技術進步；
－綜合分析和診斷手段增加；
－從事航空器故障或事故調查分析的人
員， 具有相應的專業知識和經驗。
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機械故障
- 災難性故障不常發
生
- 由于存在有效的干
預大綱，當故障發
生時, 其后果通常
不是很嚴重或者危
害不大.
基于數據的
研究
事故
調查
- 高度復雜的技術和
程序
- 信息是客觀的可量
化的
- 有效確定故障發生
的原因
數據庫
分析
- 明確的傳統分析
方法容易執行.
- 頻率分析有助于
識別具有共性的
機械和工程安全
問題.
減輕
預防
有效的
干預和預防大綱
Wiegmann, D. 與Shappell, S. (評審中). 商用航空事故的人為差錯分析: 人為因素分析和分類系統(HFACS)的應
用. 航空, 宇航與環境醫學.
- 圍繞傳統類型設計
- 合理定義變量并具
因果關聯
- 組織機構能方便地
訪問和使用
事故
數據庫
反饋
研究發起人
- 國家, 與飛機制造廠家提供研
究基金.
- 研究項目是根據需要提出的
因此基于數據的干預是非常
有效的.
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人為因素情況介紹
（二）由航空器向人的轉移
由于航空器安全水平的提高，使得機械的
可靠性遠遠大于人操作的可靠性。當人為
差錯在先進的設備下仍然出現，并且，這
種情況越來越明顯，人的原因所占的事故
比例由原來的20％，增加到80％，提高航
空安全的方向便轉移到系統中人的身上。
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人為因素情況介紹
究竟是什么原因呢？
－人們對人為因素的認識和理解有限
－沒有按照人為因素原理和方法設計人為
差錯的調查分析框架
－從事人為差錯的調查人員，人為因素方
面的知識不足缺乏生理、心理學知識和
專家的幫助和指導。
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反饋
人為差錯
- 差錯發生頻繁并且
是事故的主要原因.
- 有效預防這些差錯
后果的安全大綱幾
乎沒有.
研究發起人
- 國家和航空公司提供安全
研究大綱的基金.
- 缺乏良好的數據，導致研
究大綱主要基于興趣和
直覺.因此干預的有效性
不高.
基于興趣的
研究
減輕
預防
無效的
干預和預防大綱
事故調查
- 復雜程度更低的技
術和程序
- 信息是定性的說明
性的
- 關注發生了“什
么”而不是“為
何”發生
事故數據庫
- 沒有圍繞任何特殊
　
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