曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
理采用系統(tǒng)安全方法，使用這種方法有助
于確認(rèn)事故的潛在原因，并且，便于理解
系統(tǒng)要素之間如何相互作用從而影響安
全。
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（2）人為差錯(cuò)是不可避免的
承認(rèn)人為差錯(cuò)不可避免性很重要，任何人
都不可能在任何時(shí)候都表現(xiàn)完美。同樣，
在一種情況下被認(rèn)為是完美的表現(xiàn)，在另
一種情況下可能就不可接受。應(yīng)該實(shí)事求
是地看待他們，不切實(shí)際地希望他們“ 更
好”或“ 不同”是徒勞的，除非經(jīng)過(guò)更好地
培訓(xùn)、教育，增強(qiáng)動(dòng)機(jī)等來(lái)支持這一愿望
的實(shí)現(xiàn)。
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（3）客觀地認(rèn)識(shí)運(yùn)行人員表現(xiàn)
譴責(zé)運(yùn)行人員的差錯(cuò)如同譴責(zé)航空器出現(xiàn)
的機(jī)械故障一樣。運(yùn)行人員特別是機(jī)組通
常作為阻止那些導(dǎo)致事故發(fā)生的一系列事
件的最后防線，實(shí)際上，飛行員正確處置
了很多飛機(jī)系統(tǒng)失效等危險(xiǎn)事件，維修人
員發(fā)現(xiàn)并排除了飛機(jī)許多危及安全的故
障，空管人員正確指揮避開(kāi)了很多空中交
通風(fēng)險(xiǎn)。
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此外，還必須認(rèn)識(shí)到，系統(tǒng)故障象多米諾
骨牌一樣，一個(gè)“ 多米諾”的故障引起一個(gè)
骨牌倒下，最終結(jié)果是事故或受傷。但
是，當(dāng)發(fā)生這種情況時(shí)，我們通常忘記在
事故發(fā)生前有很多多米諾骨牌已經(jīng)倒下，
尤其是最早的一個(gè)。而人們所關(guān)注的常常
是最后倒下的多米諾骨牌――操作者。我
們必須客觀地認(rèn)識(shí)運(yùn)行人員的表現(xiàn)，他們
所出現(xiàn)的差錯(cuò)，通常只是系統(tǒng)隱患的表
征。
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（4）事故是由互相關(guān)聯(lián)的多重因素造成的
傳統(tǒng)的安全管理考慮事故原因的面很狹
窄，常常把系統(tǒng)中的缺陷隱藏起來(lái)。而現(xiàn)
代安全管理概念則認(rèn)為：事故是多個(gè)不同
原因的組合。當(dāng)單獨(dú)考慮一個(gè)原因時(shí)，它
可能顯得微不足道，但是，與其它原因組
合起來(lái)，就可以使表面上不相關(guān)的事件形
成“ 鏈”，正是這個(gè)事件鏈，導(dǎo)致了一起事
故。
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（5）事故調(diào)查與差錯(cuò)預(yù)防并重
傳統(tǒng)的安全管理常常把事故調(diào)查重點(diǎn)放在
運(yùn)行人員上，一旦找到他（或他們）差錯(cuò)
的證據(jù)，則認(rèn)為事故的主要原因已查清，
依此落實(shí)責(zé)任和處罰。
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現(xiàn)代安全管理的理念和方法與傳統(tǒng)的不
同：它沒(méi)有在操作者處止步，而繼續(xù)追尋
是何原因?qū)е逻\(yùn)行人員差錯(cuò)，找到差錯(cuò)發(fā)
生的根源（系統(tǒng)和組織缺陷）。事故調(diào)查
不是為了分配責(zé)任或義務(wù)，也不是為差錯(cuò)
找借口，而是為了找出可能引起事故或事
故再次發(fā)生的系統(tǒng)隱患。我們的目標(biāo)是預(yù)
防而不是處罰。
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第三節(jié)安全與不安全安全組織
組織的目標(biāo)通常與生產(chǎn)相聯(lián)。例如航空公
司的目標(biāo)是運(yùn)送旅客、貨物等，取得經(jīng)濟(jì)
和社會(huì)效益也是其目標(biāo)之一。航空界中的
多數(shù)組織的成立是為了取得一些實(shí)際目標(biāo)
或目的，安全并不是其主要目標(biāo)。在組織
目標(biāo)中加入安全，目的是為了安全地取得
生產(chǎn)目標(biāo)，即不傷害人的生命或破壞財(cái)
產(chǎn)。
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航空中存在不可消除的風(fēng)險(xiǎn)，但可利用風(fēng)
險(xiǎn)管理大綱，在事故發(fā)生前糾正安全缺
陷，從而成功地控制風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理大綱
是決策者在風(fēng)險(xiǎn)方面作決定時(shí)的基本工
具，也是決策者在保證安全的同時(shí)實(shí)現(xiàn)其
組織生產(chǎn)目標(biāo)的基本工具。
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組織中影響安全的重要因素：
• 企業(yè)文化
• 組織機(jī)構(gòu)
• 規(guī)章符合性
• 資源分配
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一、企業(yè)文化
組織中的安全文化可被視作一系列信念、
規(guī)范、態(tài)度、角色和社會(huì)技術(shù)方法，利用
它可使職工、管理人員、用戶和公眾盡量
少遭遇危險(xiǎn)或危害情況。它推動(dòng)參與者采
取對(duì)其行動(dòng)后果負(fù)責(zé)的態(tài)度，使其不僅關(guān)
注物質(zhì)方面的后果，還要關(guān)注對(duì)人的影
響。
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（一）企業(yè)文化對(duì)安全的影響
有人對(duì)文化會(huì)影響組織表示質(zhì)疑，認(rèn)為組
織只受所使用的技術(shù)和所承擔(dān)的任務(wù)影
響。然而，實(shí)踐證明，文化深刻地影響組
織行為。突出地表現(xiàn)在企業(yè)安全文化會(huì)加
速或防止違規(guī)的發(fā)生，這是因?yàn)檫`規(guī)是在
人們共享同一價(jià)值觀和團(tuán)隊(duì)提倡某種行為
或態(tài)度的情況下發(fā)生的。
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為了便于理解，舉例加以說(shuō)明。
• 1987年3月4日，一架CASA C－212－C在美國(guó)密
歇根州底特律市政機(jī)場(chǎng)21號(hào)右跑道入口處墜
毀，機(jī)上19人中共有9人喪生。在可能的事故
原因中指出，機(jī)長(zhǎng)故意使用螺旋槳的反推方式
（beta方式）進(jìn)行下降，從而將飛機(jī)在進(jìn)近時(shí)
快速減速以便著陸，但他在試圖從低速不對(duì)稱(chēng)
推力狀態(tài)下改出時(shí)未能控制住飛機(jī)。
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• 這種程序在航空器飛行手冊(cè)和公司運(yùn)行
程序中都是嚴(yán)格禁止的。事故調(diào)查還發(fā)
現(xiàn)該機(jī)長(zhǎng)（一位眾人稱(chēng)贊的、飛行技術(shù)
好的航空人員）并不是第一次使用這種
程序。由此引發(fā)的問(wèn)題有：
－如果公司程序明確禁止使用該程序，
為何該機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有遵守？
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－如果在飛行中使用beta方式是嚴(yán)格禁止
的，而該機(jī)長(zhǎng)（經(jīng)常）忽視這種規(guī)定，
是什么妨礙了其他看到該機(jī)長(zhǎng)違規(guī)的飛
行員未將事實(shí)向公司匯報(bào)？
－如果飛行手冊(cè)中禁止使用beta方式，為
何飛行機(jī)組能夠進(jìn)行這種操作？
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－為何該機(jī)長(zhǎng)忽視公司程序和航空器飛行
手冊(cè)的事實(shí)沒(méi)能在事故發(fā)生前暴露？
－如果公司知道該機(jī)長(zhǎng)的飛行習(xí)慣，公司
能夠并且將對(duì)此采取任何措施嗎？
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• 在解釋這起事故中表現(xiàn)出的機(jī)長(zhǎng)違規(guī)行
為時(shí)，應(yīng)從存在的企業(yè)文化中尋找原
因，該企業(yè)文化對(duì)違規(guī)表現(xiàn)出寬容的態(tài)
度，缺少對(duì)違規(guī)進(jìn)行懲罰的規(guī)范。最有
力的證據(jù)是周?chē)吹綑C(jī)長(zhǎng)偏離標(biāo)準(zhǔn)程序
的人對(duì)此保持的沉默。忽視組織政策或
規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的態(tài)度所涉及的人為因素問(wèn)題
超出了駕駛艙范圍。因?yàn)檫@種態(tài)度不是
一夜間形成的。
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航空翻譯 www.aviation.cn
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人為因素培訓(xùn)教材(6)
