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元素：
運行－管理者設立的工作特征或條
件。
程序－完成工作的正式程序。
監督－管理者對資源、氛圍及運行過
程的監控與檢查，以確保安全有效的
工作環境
191
Errors
技能差錯認知差錯
不安全行為
差錯
決策差錯
習慣性的偶然
違規
監督不充分
運行計劃不適當沒有糾正問題
監督違規
不安全的監督
Substandard
Conditions of
Operators
PRECONDITIONS
FOR
UNSAFE ACTS
操縱者低于
標準的條件
不安全行為
的前提
生理狀態差身體/精神限制Adverse Mental
States
精神狀態差個人的
準備狀態
機組資源
管理不善
操縱者低于
標準的做法
資源管理組織氛圍組織過程
組織因素
192
三、案例分析
能否突破傳統觀念，用現代安全管理理論
和方法，結合我國民航實際情況，做事件
的人為因素調查、分析，這是我們所關注
的問題。
193
經過對典型案例調查研究，使我們對此問
題有一些新的認識：
－應用Reason的理論和方法進行人為因素
分析是可以實現的；
－這種分析可以揭示組織或業務系統的深
層次缺陷（隱患）。
194
案例一
波音747空中3＃發火警
事件綜述
2001年4月17日14：00， 一架B747飛機執
行XXXXXX航班， 當飛機起飛速度到V1
時，3＃發出現火警， 其主要儀表指示錯
亂，而且，油門操縱不動，機組對該發動
機滅火、停車，飛機返航安全落地。
195
事件綜述（續）
經檢查發現是由于維修人員在4月15日了查
找3＃發金屬碎片而執行工作指令時，錯誤
地斷開三通活門反推氣源管，并忘記復
原，導致4月17日飛行中高溫高壓氣體從該
處噴出，造成火警，燒壞了附近導線，使
儀表指示錯亂，油門操縱鋼索特氟隆襯套
被烤熔將鋼索粘結，油門不能操縱。
196
正確斷開處
錯誤斷開處
197
198
199
200
人為因素分析
維修人員為什么會錯拆管路？
不安全行為
差錯
決策錯誤
對維修工作指令理解判斷錯誤。
201
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
精神狀態差
－過于自信
A2技術員，有機型執照。
202
不安全行為的前提條件（續）
操作者低于標準的做法
維修人員協調配合及互相溝通差
－操作者所做的工作，其他人都不知道；
－A/O的編寫沒有提供工作所依據的維護
手冊章節號或附圖。
203
此欄未簽字
204
不安全的監督
監督違規
忽視授權：6個人負責排故工作，中隊長未
作組織分工，造成有兩個人作同一項工
作；
沒有糾正問題
公司維修管理手冊規定，完成維修工程指
令，工作執行者和檢查者應分別簽署。工
作執行者未簽署，檢查者就簽署了；
205
組織因素
組織氛圍
企業安全文化
對違規采取寬容態度，證據是按照維修單
位管理手冊要求A/O應給出維修工作依
據、ATA章節號（或附圖），工作執行者
工作完成后簽字，這些規定和要求并沒有
嚴格執行，這種態度不是一夜之間形成
的。
206
潛在的問題
 企業安全文化
潛在的問題
出現的和潛在的問題
 過于自信
 溝通差
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
空中火警，返航
出現的問題
決策錯誤
對維修工作指令理解不正確
波音747空中3＃發火警
 沒有明確分工
 沒有糾正問題
 沒有提供依據
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案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
事件綜述
2000年9月4日，左發起動過程中，地面觀
察員聽到發動機有異常響聲。同時，EGT
上升自動停車。試車人員向值班工程師報
告試車起動失敗，但是未提及發動機有響
聲。值班工程師按手冊中排故程序的規
定，決定更換放氣活門。
208
事件綜述（續）
次日，起動發動機時放炮，人工關車，孔
探檢查壓氣機3級以后葉片嚴重損壞，送廠
分解檢查證實是被1/4英寸偏心十字螺刀頭
打壞。直接經濟損失約1000萬元。構成特
別重大航空地面事故。
經調查該螺刀頭是由于維修人員在做2.5級
放氣帶操縱機構注油后恢復工作時，不慎
將偏心螺刀頭掉入發動機。
209
螺刀頭前半段
210
211
人為因素分析
偏心螺刀頭打壞發動機的事故為何會發
生？
不安全行為
差錯
認知差錯
－由于疏忽不慎將偏心螺刀頭掉入發動
機。
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不安全行為的前提條件
操作者低于標準的條件
精神狀態差
－警戒性
采取了保護措施，2.5級放氣口使用了遮
布，螺刀頭用膠布粘住，認為不會將螺刀
頭掉入發動機，降低了警戒性。
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不安全的監督
監督者違規
－代理主任沒有向值班經理報告；
－組織非孔探人員進行孔探查找，由于缺
乏專業技術和經驗，沒有找到掉入發動機
內的工具。
214
不安全的監督（續）
沒有糾正問題
－工具箱里有無編號工具，并且被操作者
拿去使用。當螺刀頭丟失后從接油盤里找
到一個，因無編號誤認為已找到（該工具
箱有26件無編號工具）。
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組織因素
運行過程
　
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