曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

事件綜述
1999年12月27日在航后檢查時，發現5號門
附近有煙霧，并聞到燒焦的氣味。經進一
步檢查是E33 APU電瓶及充電器設備架處
隔音棉表層保護膜燒損，隔音棉燎黑。
724
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
事件綜述（續）
經過調查和試驗，查明導致此次失火事件
的直接原因是在完成適航指令規定的APU
電瓶充電器接地線改裝時，沒有去掉接地
線支架上的漆層及氧化層，并且，少裝了
兩個墊片，造成接觸電阻大，過熱著火，
并點燃了不阻燃的隔音棉表層保護膜。
725
726
727
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
人為因素分析
完成適航指令規定的改裝是為了防止
APU充電器接地線過熱，改裝后為什么
反而失火？
不安全的行為
差錯
• 技能差錯
728
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
－專業知識和技能不足
工作者沒有接受過標準工藝培訓，也不
知道如何查相關手冊。
729
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
不安全行為的前提條件
操縱者低于標準條件
• 盲目性
－操作者不熟悉飛機制造廠標準線路施工
手冊中的工藝要求。BSWPM20－20－
00。
730
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
不安全行為的前提條件
• 信息和溝通
－工作單、卡錯誤，對服務通告中關鍵詞
的翻譯錯誤，在此SB里“ Clean”應譯為
“ 去底漆”，而實際譯為“ 清潔”，誤導了
工作者。
－改裝工作由金工和電器人員共同完成，
相互缺乏溝通，造成接地線漏裝墊片。
731
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
不安全的監督
監督不充分
－合理的訓練管理不當，通用標準工藝知
識缺乏，操縱者綜合素質低于標準。
732
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
組織因素
• 資源管理
人力資源政策
－負責工作單、卡的編寫人員，不具備航
空器維修知識和經驗，只是外語好，難
以勝任所承擔的工作；
－缺乏標準工藝知識的人員，不適宜作飛
機加、改裝工作。
733
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
組織因素
• 運行過程
程序
－適航指令、重要加改裝的工作單、卡，
應經工程部門審核、批準，以保證其正
確性。
734
潛在的問題
 人力資源管理
 程序
潛在的問題
出現的和潛在的問題
 盲目性
信息和溝通
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 地面失火
出現的問題
 專業知識和技能不足
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
 訓練管理不當
735
案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
事件綜述
2001年4月9日由于大風吹動貨卡，撞壞一
架A320飛機左發進氣道和兩側風扇包皮。
從廣州調一套發動機包皮，按照維護手冊
拆換程序連夜更換。由于空客公司提供的
AMM和IPC不完善等原因，造成漏裝右側
包皮上的導流片，直到7月15日才被該公司
的一名維修人員發現后裝上，歷時3個多
月。
736
737
» 發生這一事件的主要原因是組織問題
» 制造廠資料不完善
» －飛機維護手冊拆裝程序中沒有提出左右包皮有
何差別，其附圖也沒有導流片；
» －零件圖解目錄沒有中沒有相關說明。
738
案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
人為因素分析
如果從維修單位查找原因，可做如下分
析：為什么會漏裝發動機導流片？
不安全的行為
差錯
• 技能差錯
－知識不足
739
案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態差
－對工作過于專注
通霄工作， 人員疲勞，只考慮按照手冊
盡快把工作完成，全面考慮工作不夠。
740
案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
不安全行為的前提條件
－機組無反映
飛行中未發現性能不正常情況。
－時間緊迫
由于經濟和交通方面的原因，大型運輸
車需要連夜將損壞的發動機包皮運抵廣
州。
741
案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
不安全的監督
• 監督不充分
－飛機維修現場較亂，各職能部門人員和
有關領導主要注意力集中在具體工作
上， 缺乏周密地分工和專業指導。
742
案例四
一架A320飛機左發包皮未裝導流片
組織因素
• 資源管理
－設施
沒有機庫，設施不能滿足維修要求。
－人員
人員培訓不充分，目前，維修技術人員
一般只經過機型改裝，缺乏深入地訓
練，與工作要求不相適應。
743
案例五
一架EMB飛機沖出跑道
事件綜述
2001年6月10日11：08，一架EMB飛機在
首都機場36L跑道著陸時，由于進場高度
高，速度大，結果沖出跑道。目視檢查發
現飛機左右主起落架損壞，四個主輪胎爆
破，主起落架與機翼結合處連接構件損
壞，左機翼襟翼和機翼結構油箱損壞，機
身后部下腹部桁條及隔框11處損壞。
飛機在側滑和沖出跑道過程中，撞壞5個
跑道燈。
744
745
746
案例五
一架EMB飛機沖出跑道
　
中國航空網 m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：人為因素培訓教材(41)