曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

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案例一
波音747空中3＃發火警
人為因素分析
維修人員為什么會錯拆管路？
不安全行為
差錯
• 決策錯誤
對維修工作指令理解判斷錯誤。不安全
行為
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案例一
波音747空中3＃發火警
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態差
－過于自信
A2技術員，有機型執照。
不安全行為
的前提
不安全行為
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案例一
波音747空中3＃發火警
不安全行為的前提條件
操作者低于標準的做法
• 相互溝通差
－操作者所做的工作，其他人都不知道；
－A/O的編寫沒有提供工作所依據的維護
手冊章節號或附圖。
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此欄未簽字
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案例一
波音747空中3＃發火警
不安全的監督
• 監督違規
－忽視授權：6個人負責排故工作，
中隊長未作組織分工，造成6個
人中有兩個人作同一項工作；
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
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案例一
波音747空中3＃發火警
不安全的監督
• 沒有糾正問題
－公司維修管理手冊規定，完成維修工程
指令，工作執行者和檢查者應分別簽
署。工作執行者未簽署，檢查者就簽署
了；
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案例一
波音747空中3＃發火警
組織因素
•組織氛圍（企業安全文化）
對違規采取寬容態度，證據是按照維修單
位管理手冊要求A/O應給出維修工作依
據、ATA章節號（或附圖）；工作執行者
工作完成后簽字，這些規定和要求并沒有
嚴格執行，這種態度不是一夜之間形成
的，。
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潛在的問題
 企業安全文化
潛在的問題
出現的和潛在的問題
 過于自信
 溝通差
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
空中火警，返航
出現的問題
決策錯誤
對維修工作指令理解不正確
波音747空中3＃發火警
 沒有明確分工
 沒有糾正問題
 沒有提供依據
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案例二
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
事件綜述
2000年9月4日，左發起動過程中，地面觀察
員聽到發動機有異常響聲，同時，EGT上升
自動停車。試車人員向值班工程師報告試車
起動失敗，但是未提及發動機有響聲。值班
工程師按手冊中排故程序的規定，決定更換
放氣活門。
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案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
事件綜述
2000年9月4日，左發起動過程中，地面觀
察員聽到發動機有異常響聲，同時， EGT
上升自動停車。試車人員向值班工程師報
告試車起動失敗，但是未提及發動機有響
聲。值班工程師按手冊中排故程序的規
定，決定更換放氣活門。
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案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
事件綜述（續）
次日，起動發動機時放炮，人工關車，孔
探檢查壓氣機3級以后葉片嚴重損壞， 送
廠分解檢查證實是被1/4寸偏心十字螺刀頭
打壞。直接經濟損失約1000萬元。構成特
別重大航空地面事故。
經調查該螺刀頭是由于維修人員在做2.5級
放氣帶操縱機構注油后恢復工作時，不慎
將偏心螺刀頭掉入發動機。
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螺刀頭前半段
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案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
人為因素分析
偏心螺刀頭打壞發動機的事故為何會發
生？
不安全行為
差錯
• 認知差錯
－由于疏忽不慎將偏心螺刀頭掉入發動
機。
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案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
不安全行為的前提條件
操作者低于標準的條件
• 精神狀態差
－警戒性
采取了保護措施，2.5級放氣口使用了遮
布，螺刀頭用膠布粘住，認為不會將螺
刀頭掉入發動機，降低了警戒性。
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案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
不安全的監督
• 監督者違規
－代理主任沒有向值班經理報告；
－組織非孔探人員進行孔探查找，由于缺
乏專業技術和經驗，沒有找到掉入發動
機內的工具。
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案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
不安全的監督
• 沒有糾正問題
－工具箱里有無編號工具，并且被操作者
拿去使用。當螺刀頭丟失后從接油盤里
找到一個，因無編號誤認為已找到（該
工具箱有26件無編號工具）。
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案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
組織因素
• 運行過程
－程序：工具管理程序涵蓋不住公司所有
部門（如車間），缺乏歸口統一管理。
－監督：缺乏有效地監督檢查，沒有及時
糾正問題
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潛在的問題
 工具管理程序不完善
 監督工作不落實
潛在的問題
出現的和潛在的問題
警戒性不足
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
打壞發動機
出現的問題
 認知差錯
 使用無編號工具
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
 監督者違規
 沒有糾正問題
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案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
　
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