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人為因素培訓教材(40)
時間:
2010-04-09 13:11
來源:
藍天飛行翻譯
作者:
admin
曝光臺 注意防騙
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701
702
703
704
案例一
波音747空中3#發火警
人為因素分析
維修人員為什么會錯拆管路?
不安全行為
差錯
• 決策錯誤
對維修工作指令理解判斷錯誤。不安全
行為
705
案例一
波音747空中3#發火警
不安全行為的前提條件
操作者低于標準條件
• 精神狀態差
-過于自信
A2技術員,有機型執照。
不安全行為
的前提
不安全行為
706
案例一
波音747空中3#發火警
不安全行為的前提條件
操作者低于標準的做法
• 相互溝通差
-操作者所做的工作,其他人都不知道;
-A/O的編寫沒有提供工作所依據的維護
手冊章節號或附圖。
707
此欄未簽字
708
案例一
波音747空中3#發火警
不安全的監督
• 監督違規
-忽視授權:6個人負責排故工作,
中隊長未作組織分工,造成6個
人中有兩個人作同一項工作;
不安全的
監督
不安全行為
的前提
不安全行為
709
案例一
波音747空中3#發火警
不安全的監督
• 沒有糾正問題
-公司維修管理手冊規定,完成維修工程
指令,工作執行者和檢查者應分別簽
署。工作執行者未簽署,檢查者就簽署
了;
710
案例一
波音747空中3#發火警
組織因素
•組織氛圍(企業安全文化)
對違規采取寬容態度,證據是按照維修單
位管理手冊要求A/O應給出維修工作依
據、ATA章節號(或附圖);工作執行者
工作完成后簽字,這些規定和要求并沒有
嚴格執行,這種態度不是一夜之間形成
的,。
711
潛在的問題
企業安全文化
潛在的問題
出現的和潛在的問題
過于自信
溝通差
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
空中火警,返航
出現的問題
決策錯誤
對維修工作指令理解不正確
波音747空中3#發火警
沒有明確分工
沒有糾正問題
沒有提供依據
712
案例二
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
事件綜述
2000年9月4日,左發起動過程中,地面觀察
員聽到發動機有異常響聲,同時,EGT上升
自動停車。試車人員向值班工程師報告試車
起動失敗,但是未提及發動機有響聲。值班
工程師按手冊中排故程序的規定,決定更換
放氣活門。
713
案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
事件綜述
2000年9月4日,左發起動過程中,地面觀
察員聽到發動機有異常響聲,同時, EGT
上升自動停車。試車人員向值班工程師報
告試車起動失敗,但是未提及發動機有響
聲。值班工程師按手冊中排故程序的規
定,決定更換放氣活門。
714
案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
事件綜述(續)
次日,起動發動機時放炮,人工關車,孔
探檢查壓氣機3級以后葉片嚴重損壞, 送
廠分解檢查證實是被1/4寸偏心十字螺刀頭
打壞。直接經濟損失約1000萬元。構成特
別重大航空地面事故。
經調查該螺刀頭是由于維修人員在做2.5級
放氣帶操縱機構注油后恢復工作時,不慎
將偏心螺刀頭掉入發動機。
715
螺刀頭前半段
716
717
案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
人為因素分析
偏心螺刀頭打壞發動機的事故為何會發
生?
不安全行為
差錯
• 認知差錯
-由于疏忽不慎將偏心螺刀頭掉入發動
機。
718
案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
不安全行為的前提條件
操作者低于標準的條件
• 精神狀態差
-警戒性
采取了保護措施,2.5級放氣口使用了遮
布,螺刀頭用膠布粘住,認為不會將螺
刀頭掉入發動機,降低了警戒性。
719
案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
不安全的監督
• 監督者違規
-代理主任沒有向值班經理報告;
-組織非孔探人員進行孔探查找,由于缺
乏專業技術和經驗,沒有找到掉入發動
機內的工具。
720
案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
不安全的監督
• 沒有糾正問題
-工具箱里有無編號工具,并且被操作者
拿去使用。當螺刀頭丟失后從接油盤里
找到一個,因無編號誤認為已找到(該
工具箱有26件無編號工具)。
721
案例二
丟失工具引發的一起地面維修事故
組織因素
• 運行過程
-程序:工具管理程序涵蓋不住公司所有
部門(如車間),缺乏歸口統一管理。
-監督:缺乏有效地監督檢查,沒有及時
糾正問題
722
潛在的問題
工具管理程序不完善
監督工作不落實
潛在的問題
出現的和潛在的問題
警戒性不足
防線被突破或缺乏防線
組織因素
不安全的監督
不安全行為的
前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
打壞發動機
出現的問題
認知差錯
使用無編號工具
由于丟失工具引發的一起地面維修事故
監督者違規
沒有糾正問題
723
案例三
波音747 APU電瓶接地線過熱著火
中國航空網
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人為因素培訓教材(40)
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