曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

管理人員對安全信息的反應(yīng)很關(guān)鍵，及
時(shí)采取糾正措施才能保證安全：
• 否定措施（否定行為Denial actions)：
即開除“ 肇事者”或觀察；
• 補(bǔ)救措施(修理行為Repair actions )：
即懲罰或重新安排“ 肇事者”工作，更
換存在問題的設(shè)備；
• 改造措施(改進(jìn)行為Reform actions )：
深入重新評估系統(tǒng)，對系統(tǒng)進(jìn)行全局性
改造。
657
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序
制定、執(zhí)行并遵守標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序是管理
人員影響安全的主要途徑。程序是實(shí)施
預(yù)定行動(dòng)的規(guī)范；它們規(guī)定行為的進(jìn)
程，協(xié)助運(yùn)行人員以符合邏輯的有效方
式，特別重要的是以防錯(cuò)的方式完成任
務(wù)。
658
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 1990年，James Reason 提出了人為差錯(cuò)
起源的分析方法，即“ 瑞士奶酪” 人為
差錯(cuò)模型，Reason將人的失誤分為不安
全行為、不安全前提、不安全監(jiān)督、組
織因素四級，每一級影響下一級（見下
圖）。Reason的貢獻(xiàn)在于突破了傳統(tǒng)事
故原因分析的理論、觀點(diǎn)和方法，為世
人所認(rèn)同。
659
潛在問題Latent Failures
（潛在故障）
潛在問題
（潛在故障）
潛在的問題
（ 潛在故障）
防線被突破或缺少防線
組織因素
不安全的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故和損傷
出現(xiàn)的問題Active Failures
（主動(dòng)故障）
REASON模型（“ 瑞士奶酪”人為差錯(cuò)模型〕
因果事故鏈理論
660
潛在的問題
 過分縮減成本
 提升政策不完善
潛在問題
 訓(xùn)練大綱有缺陷
 機(jī)組搭配不當(dāng)
潛在的問題
 CRM差
 失去情景意識(shí)
防線被突破或缺少防線
輸入組織因素
 資金不足
 缺乏合格的飛
行員不安全
的監(jiān)督
不安全行為
的前提
不安全行為
摘自Reason (1990)
事故與損傷
 撞山
出現(xiàn)的問題
 掃視儀表出錯(cuò)
在僅VMC情況下進(jìn)入IMC
運(yùn)行系統(tǒng)的失效
661
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 現(xiàn)代安全管理理論和方法的準(zhǔn)則，及其
與傳統(tǒng)安全管理的差別：
662
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 系統(tǒng)安全的理論和方法
認(rèn)識(shí)論中強(qiáng)調(diào)：研究問題，忌帶主觀
性、片面性和表面性。
事故是多層面上的缺陷造成，互為因果
關(guān)系，形成事件鏈。只要任一層面的相
關(guān)缺陷被解決，都會(huì)阻止事故發(fā)生。
663
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 人的差錯(cuò)是不可避免的
傳統(tǒng)的安全管理將保障航空安全寄托在
操作者身上，這是不牢靠的。
人是會(huì)出錯(cuò)的, 期望生產(chǎn)系統(tǒng)中的人無
差錯(cuò)是不現(xiàn)實(shí)的。古語說：人非圣賢孰
能無過。
我們所能做到的是：采取措施，減少差
錯(cuò)的數(shù)量和減輕差錯(cuò)的后果。
664
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 正確認(rèn)識(shí)運(yùn)行人員的差錯(cuò)
譴責(zé)運(yùn)行人員的差錯(cuò)如同譴責(zé)航空器
出現(xiàn)機(jī)械故障一樣。
改進(jìn)人為表現(xiàn)調(diào)查，消除對操作人員
不成熟判斷的方法(并非試圖推卸個(gè)人
對災(zāi)難的責(zé)任)。如果將注意力放在系
統(tǒng)中可管理的要素上， 該方法將能很
好服務(wù)于安全系統(tǒng)， 以提高整個(gè)系統(tǒng)
的安全標(biāo)準(zhǔn)和裕度。
665
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
•事故無論其輕重如何都是一種系統(tǒng)故障
系統(tǒng)問題通常是引發(fā)機(jī)組差錯(cuò)的誘因，
我們必須研究系統(tǒng)，確定差錯(cuò)發(fā)生的
“ 原因”。傳統(tǒng)事故調(diào)查往往是找到責(zé)
任人即為終點(diǎn)，其實(shí)只是調(diào)查的起點(diǎn)。
這種調(diào)查掩蓋了導(dǎo)致事故發(fā)生的隱患
（組織差錯(cuò)）。我們需要查看導(dǎo)致事故
發(fā)生的整事件鏈和多重因素。
666
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
例一
1987年3月4日，CASA C－212－C在美國
底特律市政機(jī)場21號右跑道入口處墜
毀，機(jī)上19人，有9人喪生，事故原因是
機(jī)長(一個(gè)眾人稱贊技術(shù)好的人員)故意
使用螺旋槳反推快速減速以便著陸，但
在改出時(shí)未能控制住飛機(jī)。由此引發(fā)的
問題有：
• 公司明確禁止使用該程序?yàn)楹螜C(jī)長未遵
守？
667
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 其他人員看到機(jī)長違規(guī)，為何沒向公司
匯報(bào)？
• 機(jī)長忽視公司程序和飛行手冊的事實(shí)為
何在事故前未暴露？
• CASA C－21－C墜毀事故，應(yīng)從企業(yè)文化
中找原因，該企業(yè)對違規(guī)表現(xiàn)出寬容態(tài)
度，證據(jù)是周圍的人對機(jī)長違規(guī)保持沉
默，這種態(tài)度不是一夜形成的。
668
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
例二：
• 1984年10月19日，一架PA－31飛機(jī)按夜
間儀表飛行規(guī)則從埃德蒙頓飛往皮斯
河， 在海普雷里西南20英里的高原地區(qū)
墜毀。6名旅客喪生，飛行員和其余3名
旅客幸存。事故調(diào)查表明，飛行員違反
規(guī)定， 在云中下降到最低安全高度以下
導(dǎo)致了事故。
669
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
加拿大航空安全委員會(huì)調(diào)查的目標(biāo)：
• 什么環(huán)境影響了飛行員偏離經(jīng)批準(zhǔn)的安
全運(yùn)行程序멐
• 機(jī)長不能直接控制的影響因素有哪些멐
670
三、當(dāng)今世界安全管理理論和方法
• 事故調(diào)查與差錯(cuò)預(yù)防并重
查找差錯(cuò)發(fā)生的“ 原因” 不是為了分配
責(zé)任或義務(wù)，也不是為差錯(cuò)找借口，而
是為了找出可能引起事故或事故再次發(fā)
　
中國航空網(wǎng) m.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：人為因素培訓(xùn)教材(37)