曝光臺 注意防騙
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生的系統隱患。我們的目標是預防而不
是懲罰。人為因素分析積累的資料，將
為減少人為差錯事故提供基于數據、客
觀的干預策略。
671
四、如何進行人為因素分析
本部分的重點是列舉實例，講述如何應
用新的安全管理理論，進行人為因素的
研究和分析。主要介紹三方面內容：
• 如何控制人為差錯
• 人為因素分析框架的設計
• 案例分析
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四、如何進行人為因素分析
• 人為因素分析框架的設計
Reason提出了安全管理模型，但是，系
統上不安全的缺陷， 即奶酪上的“ 洞”
是什么并沒有確定。
美國海軍、海軍陸戰隊，依據“ 不安全
運行分類學”， 研究出人為差錯分析與
預防綜合框架。
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影響分類法有效性的因素
全面性
可靠性
診斷性
可用性
有效性
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四、如何進行人為因素分析
• 人為因素分析框架設計需要特別注意的
問題：
分類要科學；
不但要有合理的過程和事實，關鍵的是
要有原因，這一點是與傳統人為因素分
析方法的根本差別。
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可應用領域
駕駛艙
(HFACS)
維修
(HFACS-ME)
空中交通管制
(HFACS-ATC)
醫學
(HFACS-MD?)
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HFACS
在軍事和民用組織中的應用
軍事組織狀態
美國海軍/海軍陸戰隊實施
美國陸隊實施
美國空軍部分實施
美國海岸護衛隊實施
以色列空軍部分實施
加拿大軍隊實施
民用組織狀態
西南航空公司正在實施
加拿大運輸公司正在考慮
NASA-Langley 實施
NASA-Ames ASRS 正在考慮
FAA 實施
其它民用和軍事組織
人為因素學會- 5 次研討
航空醫學協會- 2 次研討
航空心理學家協會- 2 次研討
加拿大航空安全研討會- 2 次研討
澳大利亞航空心理學研討會- 1 次研討
汽車工程師學會- 1 次研討
邀請的人員中有30人以上對該主題進行了論述和演講
677
習慣性的偶然
決策差錯技能差錯認知差錯
差差錯錯違規
不安全
行為
不不安安全全行行為為
不安全行為可分為兩大類：差錯和違
規。
差錯：是指沒有達到預期結果的精神或
身體行為。
差錯類型：決策、技能和認知。
違規：是指故意無視飛行規則和規
章的行為
違章基本類型：習慣性的和偶然。
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違規
習慣性的偶然
技能差錯認知差錯
不安全
行為
不不安安全全行行為為
差差錯錯
決策差錯
決策差錯
依據規則作出的決策
- 不正確的程序
選擇性決策
- 基于知識
圍繞問題作出的決策
- 解決問題
決策差錯：指按照預期情
況發展的故意行為，但所
選擇的被證實是不足以實
現預期結果。
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違規
習慣性的偶然
決策差錯認知差錯
不不安安全全行行為為
差差錯錯
技能差錯
技能差錯
注意力不集中
- 目視掃視失敗
- 無意的操縱
記憶錯誤
- 遺漏檢查單上的項目
- 遺漏程序中的步驟
桿舵技能
不安全
行為
技能差錯：指
執行某自發的
響應時出現的
差錯，包括無
意偏離計劃的
行為，通常分
為注意力差錯
或記憶差錯。
680
違規
習慣性的偶然
決策差錯技能差錯
不不安安全全行行為為
不安全
行為
認知差錯
差差錯錯
認知差錯
(由于)
距離,高度, 空速判斷錯誤
失去空間方向感
視覺幻覺
認知差錯：沒有認識到某
些客觀或感官的信息輸入
時發生的差錯，即感知的
與真實情況不一致。
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偶然
差差錯錯
決策差錯技能差錯認知差錯
不不安安全全行行為為
不安全
行為
違規
習慣性的
習慣性的(違反)
(習慣性的違反規定，并得到管理者的寬恕)
違反指令/規章/SOP（標準運行程序）
- 空中出現警戒燈后沒有檢查飛機高度
- 違反機組SOP 限制的低于500英尺的飛行
- 沒有遵守NATOPS
- 載運旅客進行夜間訓練
- 決定在邊緣天氣條件下使用VFR
- 沒有使用ATC的雷達咨詢
- 任務的簡令和限制不充分
-不具有有效性資格
沒有遵守簡令
不具完成任務所需的有效性/資格
不適當的程序
習慣性的違
規：
習慣性違規，
并構成個人行
為的組成部
分。
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不不安安全全行行為為
技能差錯
習慣性的
認知差錯
不安全
行為
違規
偶然
偶然
(孤立的違反規定，未得到管理者的寬恕)
違反NATOPS/規章/SOP（標準運行程序）
- 執行未授權的特技飛行
- 穿越峽谷飛行
- 沒有完成飛行的性能計算
- 不適當的起飛技巧
- 沒有獲得有效的天氣簡令
接受不必要的危險
不具完成任務的有效性/資格
超過航空器限制
決策差錯
差差錯錯
偶然違規：
孤立地偏離
授權，不代
表個人典型
行為方式或
得到管理者
的寬恕。
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個人的準備
狀態
機組資源
管理不善
生理狀態差身體/精神
限制
精神狀態差
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人為因素培訓教材(38)
